作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者劉大爺（72歲），因“發(fā)現(xiàn)肺占位2月”入住腫瘤醫(yī)院，診斷右肺占位，擬行右肺占位穿刺活檢術(shù)+微波消融術(shù)，患者經(jīng)過考慮暫時(shí)不同意以上手術(shù)，于次日出院。25天后，劉大爺再次入住腫瘤醫(yī)院，住院病歷記載，患者外院行PET-CT后，提示右肺下葉背段占位，考慮肺癌，縱膈4R/6/10R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議患者入院行肺腫物穿刺活檢后，行肺腫物微波消融+放射性粒子植入?；颊呒捌浼覍俪浞譁贤ê?，同意上述治療方案。入院次日15:50-17:35行肺腫物穿刺活檢術(shù)+肺腫物微波消融術(shù)+肺腫物粒子植入術(shù)。

術(shù)畢留觀過程中，17:40劉大爺出現(xiàn)胸悶、咳嗽，血氧飽和度降至76%，血壓維持在102/51mmHg，經(jīng)搶救后于18:55轉(zhuǎn)ICU持續(xù)搶救治療。23:30, 劉大爺心肺功能及生命體征未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)與患者家屬溝通，告知預(yù)后，患者家屬?zèng)Q定放棄搶救，自動(dòng)出院，出院診斷：1.休克2.右肺占位變，劉大爺于出院當(dāng)日死亡。

患方認(rèn)為，醫(yī)院術(shù)前未做好充分的準(zhǔn)備，在未盡到足夠的注意義務(wù)和全面的告知義務(wù)的情況下貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中更是未盡到高度的注意義務(wù)和全面告知義務(wù)，致使出現(xiàn)患者離世的嚴(yán)重后果。起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)22萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，根據(jù)被鑒定人臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合分析其死亡原因符合氣道分泌物短時(shí)間內(nèi)明顯堵塞或氣道痙攣為主，但不排除氣道損傷可能，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭死亡?；颊呔哂惺中g(shù)指征，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前已充分告知，但知情同意書中未見替代治療方案告知，存在不足?；颊?2歲高齡，心肺基礎(chǔ)情況相對(duì)較差，代償功能較低，出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)展快，給醫(yī)生判斷病情及搶救帶來一定難度。醫(yī)方對(duì)于此類高危病人，術(shù)前對(duì)其心肺功能的客觀量化評(píng)價(jià)不充分（如心功能、肺功能檢查等）。在術(shù)后觀察期間，醫(yī)方在搶救過程中對(duì)并發(fā)癥的原因分析略欠清晰（考慮胸腔出血）,對(duì)氣道并發(fā)癥管理措施未盡謹(jǐn)慎注意的義務(wù)，存在不足，過錯(cuò)系輕微原因（建議過錯(cuò)參與度為1%一20%)。

一審法院認(rèn)為，患者本身身體狀況較差，出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)展快，對(duì)腫瘤醫(yī)院判斷病情帶來困難，而手術(shù)并發(fā)癥不可能完全避免，根據(jù)鑒定意見酌定腫瘤醫(yī)院需對(duì)患方的損失承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)6萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，但認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)10%責(zé)任比例過低。并提供市衛(wèi)健委答復(fù)函，告知患方經(jīng)過調(diào)查，醫(yī)師存在書寫診療計(jì)劃有誤的行為，已向該醫(yī)師發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》,責(zé)令其立即整改。

二審法院認(rèn)為，市衛(wèi)健委答復(fù)尚不足以證實(shí)醫(yī)院在涉案診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，一審酌定醫(yī)院承擔(dān)10%的責(zé)任，并無明顯不當(dāng)，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

患者在診療過程中具有知情權(quán)，向患者具體說明替代醫(yī)療方案，取得其明確同意是醫(yī)師的法定義務(wù)。在患者需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，醫(yī)方除了應(yīng)向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)外,對(duì)于存在替代醫(yī)療方案的,應(yīng)一并告知說明。若醫(yī)方違反該義務(wù),并由此給患者造成損害,醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

醫(yī)務(wù)人員在向患者告知替代醫(yī)療方案時(shí),應(yīng)把握以下標(biāo)準(zhǔn)或原則:首先，其所選擇告知的替代方案對(duì)于具體的患者而言,應(yīng)有適應(yīng)癥,無禁忌癥；其次，所選擇告知的替代方案應(yīng)為當(dāng)時(shí)在臨床上比較成熟、接受廣泛、療效確切的方法；第三，該替代方案應(yīng)為以一名符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的理性醫(yī)師所能并應(yīng)當(dāng)知曉的方法，且該方法不限于該醫(yī)師、該科室、該醫(yī)院所能開展的范圍。同時(shí),應(yīng)考慮地域性、專門性、緊急性等因素的影響。最后，若某方案的告知與否有足以導(dǎo)致一個(gè)理性患者作出不同決定之可能性,則該方案屬于應(yīng)當(dāng)告知的替代醫(yī)療方案。同時(shí),還應(yīng)適當(dāng)考慮具體患者的特殊性?？傊?醫(yī)方應(yīng)以充分尊重患者的知情選擇權(quán)為基本原則和最終目的。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審判實(shí)踐中，未盡注意義務(wù)、延誤治療以及未盡告知義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的最主要原因。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》2023年醫(yī)方因未盡注意義務(wù)而敗訴的案件占比32.13%，位居第一位；其次是未盡告知義務(wù)占比17.99%，較2022年的13.83%，增長(zhǎng)4.16%。本案中，醫(yī)方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前已充分告知，但知情同意書中未見替代治療方案告知，被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為存在告知不足。

另外，本案醫(yī)生還存在書寫診療計(jì)劃有誤的行為，衛(wèi)健委已向該醫(yī)師發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》,責(zé)令其立即整改。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等；未按規(guī)定填寫、保管病歷資料等行為的，縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門可以責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）