兩天前，我給大家科普了蠶豆病人正常劑量下使用對(duì)乙酰氨基酚安全，過量才有溶血風(fēng)險(xiǎn)后，在文章的評(píng)論區(qū)，有朋友留言問我：請(qǐng)問可以告知一下您說的臨床實(shí)證證據(jù)在哪里嗎？是指南或者專家共識(shí)嗎？臨床也會(huì)問我們的。

我猜這應(yīng)該是一位藥師同行的留言，所以今天就給大家梳理一下有關(guān)蠶豆病人使用對(duì)乙?；拥难C證據(jù)，按照時(shí)間從遠(yuǎn)及近的順序梳理。

1985年，最早認(rèn)為蠶豆病人可以服用對(duì)乙酰氨基酚的專家共識(shí)，出現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織葡萄糖 6 磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）工作組的報(bào)告里。報(bào)告中提到蠶 豆病人鎮(zhèn)痛避免使用阿司匹林（注：中等劑量可以用），可以安全替代的藥物是對(duì)乙酰氨基酚。

鑒于當(dāng)時(shí)的臨床研究方法和數(shù)量有限，這份專家共識(shí)依據(jù)的證據(jù)質(zhì)量偏低，可信度不高，我們需要往后尋找高質(zhì)量臨床證據(jù)。

2010?年?，高質(zhì)量臨床證據(jù)《藥物與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥：基于證據(jù)的綜述》出現(xiàn)了。由于當(dāng)時(shí)對(duì)哪些藥物會(huì)誘發(fā)蠶豆病人溶血，在醫(yī)生之間缺乏統(tǒng)一共識(shí)，患者也常常收到相互矛盾的用藥，所以來自以色列特拉維夫大學(xué)薩克勒醫(yī)學(xué)院及希伯來大學(xué)卡普蘭醫(yī)學(xué)中心的臨床藥理學(xué)家和藥學(xué)專家們，系統(tǒng)檢索了1966?年至2009?年5?月 MEDLINE、PubMed和Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)，以及主要的藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、血液學(xué)和兒科學(xué)教科書，并將檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)評(píng)價(jià)，之后將所涉及的藥物按照證據(jù)強(qiáng)度分為三類：第一類應(yīng)該避免使用；第二類雖然有文獻(xiàn)提示風(fēng)險(xiǎn)，但常規(guī)劑量可能安全；第三類沒有證據(jù)顯示風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)乙酰氨基酚被歸屬為第二類，他們給出的評(píng)價(jià)是：文獻(xiàn)中有一些關(guān)于 G6PD 缺乏癥患者在服用對(duì)乙酰氨基酚后發(fā)生溶血的病例報(bào)道。所有已知病例均與明顯過量有關(guān)，尚無(wú)文獻(xiàn)提到在治療劑量下引起溶血的情況……，基于現(xiàn)有證據(jù)，在 G6PD 缺乏癥患者中使用治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚不是禁忌。

主流醫(yī)學(xué)領(lǐng)域認(rèn)可這一觀點(diǎn)，所以我們經(jīng)常會(huì)在國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院的官方網(wǎng)站上，看到蠶豆病人可以使用對(duì)乙酰氨基酚的科普內(nèi)容。比如在墨爾本皇家兒童醫(yī)院官網(wǎng)上，就有這樣一個(gè)問答，家長(zhǎng)問：我可以給我的孩?服?對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬嗎？醫(yī)生答：是的，對(duì)患有G6PD缺乏癥的?童來說，對(duì)乙酰氨基酚和?甾體抗炎藥是安全的。

2023年，臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（簡(jiǎn)稱CPIC）發(fā)布了一份《擴(kuò)展版G6PD 基因型背景下藥物使用的指南》，指南按照上述2010年循證研究的方法將藥物也分為三類：第一類是高風(fēng)險(xiǎn)避免使用的藥物。包括氨苯砜、亞甲蘭、聚乙二醇重組尿酸酶、拉布立酶、他非諾喹、大劑量的伯氨喹、以及甲苯胺藍(lán)；第二類是中風(fēng)險(xiǎn)需要謹(jǐn)慎給藥并密切監(jiān)測(cè)的藥物，包括呋喃妥因、中等劑量的伯氨喹。第三類則是低風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)藥物，包括低劑量阿司匹林、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、氯喹、羥氯喹、部分氟喹諾酮類、維生素C維生素K，以及單次低劑量伯氨喹等。

在這份指南里，沒有提到對(duì)乙酰氨基酚，說明CPIC把它當(dāng)作了無(wú)需特別警告的常規(guī)用藥。

美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）認(rèn)可CPIC的指南，因此給藥師們提供的G6PD和藥物的繼續(xù)教育培訓(xùn)，采用的也是這份指南中的內(nèi)容。

綜上所述，有循證證據(jù)顯示對(duì)乙酰氨基酚在蠶豆病人中誘發(fā)的溶血限于嚴(yán)重過量時(shí)，沒發(fā)現(xiàn)正常劑量使用時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，因此蠶豆病人正常劑量使用對(duì)乙酰氨基酚安全。