高血壓，這個(gè)“沉默的殺手”總是悄然而至，影響了2.45億中國人，是心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、外周動(dòng)脈疾病、慢性腎功能不全和心律失常的罪魁禍?zhǔn)?/strong>之一。通常，高血壓不會(huì)發(fā)出警報(bào)，很多人都是在體檢時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己患了高血壓。

幸運(yùn)的是，通過長期管理和治療可以控制高血壓。不過在這個(gè)過程中，很多患者會(huì)有疑惑，比如：

同樣確診高血壓，為什么有人需要立即藥物治療，有人卻可以“等一等”？

為什么有人只需吃1片藥，有人卻要吃多種降壓藥？

這是為什么呢？

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高血壓開始治療的時(shí)機(jī)

中國成年人高血壓的診斷界值是收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，包含3種情況：

• 收縮壓≥140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg；

• 收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg；

• 收縮壓＜140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg。

當(dāng)確診高血壓后，醫(yī)生需要了解患者的癥狀和病史，進(jìn)行體格檢查和一些輔助檢查，確認(rèn)是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，評估高血壓分層和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，然后再確定下一步治療方案。

一般情況下，患者一旦確診高血壓，就會(huì)在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。

但也有特殊情況，比如僅收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg，而且沒有同時(shí)患冠心病、心力衰竭、中風(fēng)、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的患者，醫(yī)生有時(shí)候也會(huì)根據(jù)患者的病情和意愿暫緩用藥，采用單純生活方式干預(yù)3個(gè)月（最多）。如果血壓沒有達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。

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治療高血壓的藥物

目前，治療高血壓的降壓藥可分為單方藥物（單藥）和復(fù)方制劑（相對單藥而言的概念，指兩種或多種不同類別的藥物混合而成的制劑）。

單方降壓藥

常見的有這些類型：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。

1. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

如依那普利、卡托普利、培哚普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利、咪達(dá)普利。這類藥物具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其適用于伴有慢性心力衰竭和心肌梗死的患者。

但對于處于妊娠期、計(jì)劃妊娠或患有高血鉀的人，這類藥物是禁用的。另外這類藥物容易引起干咳，如果患者無法耐受，可以換用其它藥物，比如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

2. 鈣通道阻滯劑

這類藥物可以分為：

• 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、西尼地平、樂卡地平、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、拉西地平和貝尼地平。

• 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如地爾硫?緩釋片、維拉帕米緩釋片。

這類藥物不僅降壓作用強(qiáng)，而且耐受性較好，沒有絕對禁忌證，適用范圍相對較廣。常見的不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。

3. 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

如坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、替米沙坦、纈沙坦、美阿沙坦。

這類藥物可降低糖尿病或腎臟病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿的患者，以及不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者。

不過，對于處于妊娠期、計(jì)劃妊娠或患有高血鉀的人，禁止用這類藥物。

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4. β受體阻滯劑

如阿替洛爾、美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾，適用于伴有快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的患者。

對于二度、三度房室阻滯，以及哮喘、慢性阻塞性肺疾病和外周動(dòng)脈疾病患者，應(yīng)禁止用這類藥；主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、支氣管痙攣。

5. 利尿劑

可分為：

• 噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；

• 袢利尿劑，如布美他尼、呋塞米、托拉塞米；

• 保鉀利尿劑，如阿米洛利、氨苯蝶啶。

噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者；主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，而且隨著利尿劑使用劑量的增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用。

單片復(fù)方制劑

如氨氯地平貝那普利、貝那普利氫氯噻嗪、復(fù)方卡托普利、賴諾普利氫氯噻嗪、依那普利氫氯噻嗪（Ⅱ）、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平、復(fù)方利血平片。

單片復(fù)方制劑通常由上述5大類降壓藥中的某2類不同機(jī)制的藥物組合而成，優(yōu)點(diǎn)是服用方便，增加患者治療依從性。也就是說，患者只服用了1種復(fù)方降壓藥，就達(dá)到了與“同時(shí)服用多種單方降壓藥”一樣的效果。

除上述藥物外，一些新型降血壓療法，比如靶向雙重內(nèi)皮素（endothelin）受體的口服拮抗劑aprocitentan，以及有望“一次給藥、長期穩(wěn)定血壓”的RNAi（RNA interference）療法zilebesiran等，都取得了積極進(jìn)展：

• aprocitentan已于2024年3月獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市（商品名：Tryvio），用于與其他抗高血壓藥物聯(lián)合，治療使用其他藥物無法充分控制血壓的成年高血壓患者。其關(guān)鍵3期臨床試驗(yàn)顯示，該療法可誘導(dǎo)患者夜間收縮壓顯著降低，相比于安慰劑，在治療4周后使參與者的夜間血壓下降模式正?；谋壤?/strong>。與其他抗高血壓藥物聯(lián)合，用以治療使用其他藥物無法充分控制血壓的成年高血壓患者。根據(jù)報(bào)道，這款藥物是30年來首個(gè)獲批基于新機(jī)制的降血壓藥物。

• zilebesiran的2期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，高血壓患者接受zilebesiran聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓藥物，治療3個(gè)月時(shí)患者的24小時(shí)平均收縮壓顯示出具有顯著臨床意義的降低，并且zilebesiran的加入進(jìn)一步使患者的收縮壓最高降低了12.1 mmHg。此外，部分接受單次zilebesiran注射治療的患者在6個(gè)月后的隨訪時(shí)血壓仍然保持著持續(xù)的降低。研究人員表示，zilebesiran展現(xiàn)出的有效性和持久性有望變革高血壓的控制方式。

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高血壓治療方案

通常，確診高血壓后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的健康狀況、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、血壓水平、有沒有合并癥（如冠心病、心力衰竭、中風(fēng)、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化）、降壓目標(biāo)、個(gè)人意愿等因素，確定治療方案，并根據(jù)治療效果、不良反應(yīng)等及時(shí)調(diào)整。

對于收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg的患者，通常是單藥起始治療。隨后觀察2-4周，如果沒有達(dá)標(biāo)應(yīng)加大用藥量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物，每調(diào)整1次都要觀察2-4周。

對于收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥100 mmHg的患者，推薦兩種藥物聯(lián)合使用，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。如果沒有達(dá)標(biāo)，應(yīng)增加用藥量或更換方案，每調(diào)整1次治療觀察2-4周。

如果兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍沒有達(dá)標(biāo)，通常會(huì)加用第3種藥物；如果仍沒有達(dá)標(biāo)，應(yīng)原藥加量或更換藥物或四藥聯(lián)合。

對于同時(shí)患有其它疾病的患者，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)所患疾病，確定治療方案，并及時(shí)調(diào)整。

需要注意的是，在治療過程中，醫(yī)生應(yīng)避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不耐受或需緊急處理的情況；患者每次隨訪就醫(yī)時(shí)，最好是找同一名醫(yī)生就診，如果去不同醫(yī)院，應(yīng)該攜帶好病歷本，或向醫(yī)生講清楚自己目前在服用的藥物，避免同時(shí)服用多種同一作用機(jī)制的降壓藥物。

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小結(jié)

總的來講，高血壓管理和治療是一種高度個(gè)體化的過程，醫(yī)生會(huì)考慮患者的狀況、病史、合并癥和藥物反應(yīng)等因素，然后制定適合每個(gè)患者的治療計(jì)劃。因此，不同人需要在不同時(shí)機(jī)開始降壓治療，需要選擇不同類型和數(shù)量的藥物來管理高血壓。

對于高血壓患者來講，最重要的是應(yīng)定期接受醫(yī)療監(jiān)督，按醫(yī)囑服藥，以確保血壓得到有效控制，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而享受更健康的生活，擁有更長的壽命。

參考資料

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