臨床中經(jīng)常會碰到一些"特殊"的冠心病患者，他們往往合并多種疾病或處于特定生理狀態(tài)，這讓我們在制定抗栓方案時必須更加謹慎。這類患者的抗栓治療一直是心血管醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一，既要防止血栓事件，又要避免出血風險，這種平衡藝術需要我們根據(jù)最新循證證據(jù)來精準施治。

高齡患者的抗栓策略

高齡患者（≥75歲）在冠心病人群中占有相當大的比例，他們的冠狀動脈病變往往更為嚴重和復雜。多支血管病變、彌漫性狹窄和嚴重鈣化是這類患者的典型特征，同時常伴有心功能不全。更為復雜的是，高齡患者既有較高的缺血風險，又有顯著增加的出血風險。

根據(jù)2025年PCI指南，高齡患者的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）建議選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的組合，標準療程為12個月。但臨床實際中，需要根據(jù)患者具體的缺血與出血風險來調整治療時間。對于出血高風險的高齡患者，可以考慮將DAPT療程縮短至6個月，甚至在某些情況下縮短至3個月。

筆者提示 高齡患者的抗栓治療需要特別關注腎功能狀況。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，很多高齡患者存在輕到中度的腎功能減退，這直接影響藥物的代謝和清除。對于75歲以上的患者，建議在治療開始前常規(guī)檢查腎功能，并在治療過程中密切監(jiān)測。另外，這類患者的依從性問題也不容忽視，家屬的參與和定期隨訪顯得尤為重要。

對于術中抗凝，高齡患者尤其是那些體重偏低的女性患者，比伐蘆定是更優(yōu)的選擇。BRIGHT-4研究的亞組分析顯示，在高齡患者中，比伐蘆定較普通肝素能夠顯著降低出血風險，同時不增加血栓事件的發(fā)生率。

糖尿病患者的復雜抗栓需求

糖尿病患者的冠狀動脈病變具有獨特性，多支血管病變、彌漫性病變、小血管病變更為常見，這使得他們的缺血風險明顯高于非糖尿病患者。更重要的是，糖尿病患者的血小板功能往往較為活躍，這進一步增加了血栓形成的風險。

對于糖尿病合并冠心病的患者，DAPT首選阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的方案，治療時間至少12個月。PLATO研究的糖尿病亞組分析表明，替格瑞洛較氯吡格雷能夠顯著降低糖尿病患者的心血管事件風險。對于沒有嚴重出血并發(fā)癥的患者，DAPT可以延長至12個月以上，但替格瑞洛需要降階減量至60mg每日兩次，最長治療時間不應超過3年。

臨床中遇到過一位68歲的糖尿病患者，行PCI術后標準DAPT治療6個月后仍有反復胸痛，冠脈造影發(fā)現(xiàn)非靶血管新發(fā)病變進展，最終調整為替格瑞洛降階劑量延長至18個月，患者癥狀明顯改善且無出血并發(fā)癥。

筆者提示 糖尿病患者需要特別注意血糖控制對抗血小板藥物療效的影響。血糖波動較大的患者，血小板反應性往往更高，可能需要更強效的抗血小板方案。另外，這類患者的胃腸道出血風險相對較高，建議常規(guī)預防性使用質子泵抑制劑。在選擇替格瑞洛時，還要注意監(jiān)測患者是否出現(xiàn)呼吸困難等副作用。

慢性腎臟疾病（CKD）患者可謂是抗栓治療中的"雙高危"人群——既有高血栓風險，又有高出血風險。腎功能不全會影響藥物的代謝清除，同時尿毒癥毒素會影響血小板功能，使得抗栓治療變得極為復雜。

對于CKD患者，DAPT仍然首選阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，這主要基于替格瑞洛受腎功能影響相對較小的藥代動力學特點。PIANO-3ESRD研究是這一領域的重要循證證據(jù)，該研究納入了接受血液透析的患者，結果顯示替格瑞洛較氯吡格雷具有更強的抗血小板作用，能夠減少不良心血管事件的發(fā)生，且不增加出血風險。

需要特別注意的是，對于CKD 5期患者（eGFR<15 ml/min/1.73m2），目前缺乏足夠的循證證據(jù)支持最佳抗栓方案。在臨床實踐中，這類患者往往需要個體化的治療策略，密切監(jiān)測出血和血栓指標。

筆者提示 CKD患者的抗栓治療需要多學科協(xié)作。實際工作中發(fā)現(xiàn)，腎內科醫(yī)生對這類患者的透析方案調整會直接影響抗血小板藥物的效果。建議與腎內科醫(yī)生建立良好的溝通機制，特別是在透析時機的選擇上。另外，這類患者的血管鈣化往往較重，PCI術中建議常規(guī)使用血管內超聲指導，確保支架充分貼壁。

心房顫動合并冠心病患者需要同時預防血栓栓塞和支架內血栓，這就產(chǎn)生了三聯(lián)抗栓治療的需求。對于CHA2DS2-VASc評分≥2分、HAS-BLED≤2分的患者，應給予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）聯(lián)合口服抗凝藥的三聯(lián)抗栓治療1-6個月。

新型口服抗凝藥（NOAC）是優(yōu)選方案，包括阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班和達比加群。三聯(lián)治療期間，絕對禁用替格瑞洛，因為會顯著增加出血風險。三聯(lián)治療結束后，改為單藥抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷）加口服抗凝藥的雙聯(lián)抗栓治療至12個月，之后維持口服抗凝藥長期治療。

值得注意的是，對于急診PCI后的ACS合并心房顫動患者，考慮到預防支架血栓的重要性，中國患者可優(yōu)先給予DAPT，延遲1-2個月開始抗凝可能是更安全的選擇。

對于高出血風險的患者，NOAC需要降階劑量使用。例如，高齡（≥75歲）、低體重（≤60kg）、血肌酐≥1.5mg/dl的患者，阿哌沙班從5mg每日兩次減量為2.5mg每日兩次。

氯吡格雷抵抗患者的個體化方案

氯吡格雷抵抗是臨床中常見的問題，主要包括CYP2C19慢代謝型和血小板功能檢測提示殘余高反應性的患者。這類患者使用標準劑量氯吡格雷往往無法達到預期的抗血小板效果，容易發(fā)生血栓事件。

對于氯吡格雷抵抗患者，替格瑞洛是明確的一類推薦選擇。替格瑞洛是可逆性P2Y12受體拮抗劑，不需要肝臟代謝激活，能夠避免基因多態(tài)性對藥效的影響。臨床研究表明，替格瑞洛在這類患者中能夠提供更穩(wěn)定、更強效的抗血小板效果。

筆者提示 基因檢測在臨床中的應用越來越普及，但需要合理應用。對于高缺血風險的患者，如急性冠脈綜合征、復雜病變PCI等，可以考慮進行CYP2C19基因型檢測指導用藥。但對于穩(wěn)定性冠心病患者，成本效益比需要綜合考慮。另外，血小板功能檢測雖然有一定參考價值，但標準化程度仍有待提高。

冠狀動脈復雜病變，特別是大隱靜脈橋血管病變，具有獨特的病理生理特點。退行性橋血管病變的PCI術中，冠狀動脈慢血流甚至無復流并發(fā)癥的發(fā)生率高達近50%，這主要由血栓和斑塊碎屑栓塞所致。

對于這類病變，必須常規(guī)使用濾網(wǎng)導絲保護裝置，這是一項I類推薦。同時，DAPT建議首選替格瑞洛方案，以提供更強的抗血小板效果。對于左主干病變、多支血管病變、彌漫性病變和分叉病變等其他復雜病變，同樣建議優(yōu)選替格瑞洛的DAPT方案。

圍手術期的抗栓策略調整

冠心病患者需要接受非心臟外科手術時，面臨的主要矛盾是手術出血風險與冠狀動脈血栓風險的平衡。對于需要盡早行擇期外科手術且心血管事件低危的患者，建議術前5-7天開始停用DAPT。

在停藥期間，可以考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑或低分子肝素進行"橋接"治療，術后確保無出血風險時及時恢復抗血小板治療。這種橋接策略需要心血管科、麻醉科和外科醫(yī)生的密切配合，制定個體化的圍手術期管理方案。

總結

特殊人群的抗栓治療需要在缺血和出血風險之間尋找最佳平衡點。高齡患者宜選擇阿司匹林+氯吡格雷的相對溫和方案；糖尿病和CKD患者優(yōu)選替格瑞洛以獲得更強的抗血小板效果；心房顫動合并冠心病患者需要規(guī)范的三聯(lián)抗栓治療策略；氯吡格雷抵抗患者應及時調整為替格瑞洛。在具體實施中，需要密切監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)和實驗室指標，必要時調整治療方案。