10月13日

河北省醫(yī)保局發(fā)布

關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障

有關(guān)工作的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務(wù)總局各市（含定州、辛集市）稅務(wù)局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局、財政局、稅務(wù)局，華北油田醫(yī)療保險管理中心：

為深入貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕22號）要求，現(xiàn)就進(jìn)一步提升待遇保障水平、做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）籌資、強(qiáng)化制度運(yùn)行管理等有關(guān)工作通知如下。

增強(qiáng)綜合保障能力

01

增強(qiáng)基本醫(yī)療保險保障能力

鞏固基本醫(yī)療保險保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在70%左右。全面落實職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費，以及參保近親屬在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，將參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費用納入門診保障范圍，由各統(tǒng)籌區(qū)確定具體額度；合理提高住院分娩生育醫(yī)療費用保障水平。規(guī)范門診慢特病病種管理，統(tǒng)一全省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)同推進(jìn)落實分級診療，有條件的統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金承受能力穩(wěn)步提升門診保障水平，向基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)，推進(jìn)“大病重病在本省解決，一般病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決”。

02

提升大病保險保障功能

大病保險資金從居民醫(yī)保基金中按一定比例劃撥，各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、大病醫(yī)療費用情況、基金支撐能力等因素，按政策要求合理確定大病保險籌資水平，科學(xué)設(shè)置起付線、最高支付限額、報銷比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范支付范圍，維護(hù)收支平衡和資金安全，堅決防范大病保險超支引發(fā)醫(yī)?；鹬С霭踩L(fēng)險。繼續(xù)對特困人員和低保對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點等傾斜支付政策。按照《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦管理方式的通知》（冀醫(yī)保字〔2024〕5號）要求，2025年底與商業(yè)保險公司簽訂大病保險合同期滿的統(tǒng)籌區(qū)，要進(jìn)一步完善大病保險基金財務(wù)管理制度，做好大病保險基金清算，優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理流程等工作，確保合同期滿后平穩(wěn)過渡。

03

夯實醫(yī)療救助托底保障

做好過渡期鞏固拓展脫貧攻堅成果收官工作，守牢不發(fā)生規(guī)模性返貧底線。完善分類救助政策，將孤兒納入醫(yī)療救助保障范圍，原則上不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在年度救助限額內(nèi)符合規(guī)定的個人自付醫(yī)療費用可按不低于70%的比例救助；對經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可按規(guī)定給予傾斜救助。按照《醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程（試行）》要求，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、稅務(wù)等部門信息共享，扎實做好農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保工作，確保兩類人員參保率穩(wěn)定在99%以上。進(jìn)一步優(yōu)化困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，協(xié)同相關(guān)部門做好監(jiān)測幫扶，開展高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警；對于異常高頻住院的困難群眾在國家醫(yī)保信息平臺上進(jìn)行標(biāo)識，實行紅黃標(biāo)識管理。堅決防范不法分子誘騙困難群眾“免費住院”“免費手術(shù)”“集體住院”“全年住院”等損害困難群眾健康權(quán)益的行為。

04

持續(xù)推進(jìn)完善多層醫(yī)療保障體系

在夯實三重制度保障功能的基礎(chǔ)上，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險、慈善等多種保障形式發(fā)展。支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，充分發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，更好滿足人民群眾多元化保障需求。鼓勵慈善組織參與醫(yī)療救助幫扶，支持慈善組織納入國家醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺，推動需求和慈善資源高效、精準(zhǔn)配置，促進(jìn)慈善組織、醫(yī)療互助、臨時救助等協(xié)同發(fā)展，形成規(guī)范化、透明化的慈善醫(yī)療救助新機(jī)制。

做好年度籌資工作

05

合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家統(tǒng)一部署和我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用水平、居民基本醫(yī)療需求等因素，2025年居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較上年提高30元，達(dá)到每人每年不低于700元；個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在合理測算基金支出需求，確?；甬?dāng)年收支平衡的前提下，可維持每人每年不低于400元。鼓勵鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織按規(guī)定對農(nóng)民參保繳費給予資助。鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)積極探索“零存整繳”“慈善捐繳”等繳費方式。落實國家發(fā)改委、國家醫(yī)保局等部門《關(guān)于進(jìn)一步提高高校學(xué)生醫(yī)療保障質(zhì)量的通知》（發(fā)改辦就業(yè)〔2024〕1096號）和省醫(yī)保局、國家稅務(wù)總局河北省稅務(wù)局《關(guān)于做好2025年度大學(xué)生醫(yī)療保障工作的通知》（冀醫(yī)保函〔2025〕84號），做好高校學(xué)生醫(yī)療保障工作。按照《關(guān)于進(jìn)一步做好新生兒參保工作的通知》（冀醫(yī)保函〔2025〕36號）要求，完善新生兒參保和享受待遇政策，用好“出生一件事”平臺，做好新生兒參保工作。

06

做好困難群眾資助參保工作

按規(guī)定落實好分類資助參保政策，全額資助特困人員、孤兒，對最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍且未消除風(fēng)險的防止返貧監(jiān)測對象按不低于60%的標(biāo)準(zhǔn)定額資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療保障政策規(guī)定執(zhí)行。為進(jìn)一步減輕低收入人口參保繳費負(fù)擔(dān)，有條件的地區(qū)可在省級規(guī)定的最低資助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高對本地區(qū)最低生活保障對象及未消除返貧致貧風(fēng)險的防止返貧監(jiān)測對象的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保資助標(biāo)準(zhǔn)。

07

確保財政補(bǔ)助及時足額到位

各級財政部門按照醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域省與市、縣財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革要求進(jìn)行補(bǔ)助，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助所需資金中央與地方按6:4分擔(dān)，地方分擔(dān)部分，省與直管縣按 2:2分擔(dān)，省與市、市管縣按1.2:0.8:2分擔(dān)，市轄區(qū)省級不分擔(dān)，所需資金由市確定分擔(dān)比例。市縣兩級財政部門要按規(guī)定及時足額將配套資金撥付到位，不得擠占、挪用。落實持居住證參保政策，對持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

提升管理服務(wù)水平

08

加強(qiáng)基金運(yùn)行管理

加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行基金支出預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行分析，確?；鸢踩沙掷m(xù)。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵和約束作用，強(qiáng)化智能監(jiān)管審核，控制不合理費用支出。對符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，加快即時結(jié)算和直接結(jié)算，提升年度清算效率。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和監(jiān)測預(yù)警，對于出現(xiàn)基金預(yù)警風(fēng)險的地區(qū)及時提醒，督促指導(dǎo)強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險防控。在基金出現(xiàn)支付困難時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時調(diào)整待遇等相關(guān)政策。完善監(jiān)督檢查機(jī)制，扎實開展醫(yī)?；鹗褂霉芾硗怀鰡栴}專項整治，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。優(yōu)化辦理流程，提高參保登記和繳費的便捷性、集成化。

09

嚴(yán)格落實重大事項請示報告制度

嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障待遇清單明確的中央和地方事權(quán)，堅持逐級請示報告，各統(tǒng)籌地區(qū)提出請示重大事項，由省醫(yī)保局商省財政廳研究提出辦理意見。對于未經(jīng)請示批準(zhǔn)的改革政策舉措，一律不予支持。

強(qiáng)化組織保障

10

切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級醫(yī)保、財政、稅務(wù)部門要高度重視，提高政治站位，嚴(yán)格按照國家和省級文件相關(guān)要求，狠抓工作落實。2026年度居民醫(yī)保集中征繳期于2025年10月下旬開始，最晚要在2026年2月底前完成2026年度居民醫(yī)保集中參保繳費工作。強(qiáng)化部門協(xié)同，加強(qiáng)工作聯(lián)動和信息共享，合力做好參保繳費、資金撥付和待遇落實等工作。

11

強(qiáng)化政策宣傳

做好參保繳費宣傳，圍繞全民參保、應(yīng)保盡保目標(biāo)，全方位開展參保宣傳動員。聚焦新生兒、中小學(xué)生、大學(xué)生、靈活就業(yè)等重點人群，分類進(jìn)行宣傳動員。加大政策宣傳力度，采取喜聞樂見的宣傳方式，通過短視頻、政策圖解等形式，主動向主流傳統(tǒng)媒體和新媒體推送醫(yī)保政策解讀，實現(xiàn)醫(yī)保政策全方位覆蓋，增強(qiáng)群眾參保繳費意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要做好輿情風(fēng)險應(yīng)對，如遇重大情況要及時報告。

來源：河北省醫(yī)保局