創(chuàng)傷失血性休克作為臨床常見的危急重癥，其核心病理生理改變?yōu)橛行аh(huán)血容量急劇減少、組織灌注不足，若未及時糾正，易引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至危及生命。因此，圍術(shù)期快速恢復(fù)有效循環(huán)血量、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是搶救創(chuàng)傷失血性休克患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而快速、精準(zhǔn)的液體治療是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的核心手段。那么，面對合并多種致命損傷的高齡患者，如何平衡液體復(fù)蘇的“快”與“穩(wěn)”？本期通過一例成功搶救病例，為這一臨床難題提供了值得借鑒的實(shí)踐方案。

病例提供

冉蓉

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科

一、病例資料

【基本資料】

患者男，72歲，身高172 cm，體重71 kg。

生命體征：體溫（T）36.8℃、脈搏（P）112次/min、呼吸（R）25次/min、血壓（BP）86/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

主訴：車禍外傷3 h入院。

現(xiàn)病史：患者約3 h前因車禍多發(fā)外傷，由120送至我院急診搶救室，患者處于昏迷休克狀態(tài)，予以緊急氣管插管、靜脈通路抗休克等搶救治療維持生命體征，同時完善相關(guān)影像學(xué)檢查，經(jīng)急診積極抗休克升壓搶救穩(wěn)定后，急診以“多發(fā)外傷、失血性休克、顱腦多發(fā)外傷、硬膜下出血、右側(cè)血?dú)庑亍⒗吖嵌喟l(fā)骨折、頸椎多發(fā)骨折、腹部閉合性外傷、四肢多發(fā)骨折及挫裂傷”為診斷收入病房，擬急診手術(shù)治療。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

【影像學(xué)檢查】

（1）頸6棘突、頸6雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突、頸5～7雙側(cè)橫突骨折，頸6～7椎間結(jié)構(gòu)不穩(wěn)；右側(cè)額部及雙側(cè)顳部顱板下積氣；右側(cè)額顳部硬膜下出血，伴硬膜外出血不除外；左側(cè)顳葉腦挫裂傷；頂部頭皮腫脹，右側(cè)顳部頭皮腫脹伴積氣；額骨、右側(cè)顳骨及蝶骨、右側(cè)額弓骨折，骨折線累及雙側(cè)額竇壁、右側(cè)蝶竇壁及右側(cè)乳突；右側(cè)蝶竇及上頜竇積血可能大。

（2）肝右葉稍低密度影，挫裂傷可能性大，建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查；腹盆腔內(nèi)積液（積血）。

（3）右側(cè)胸腔積氣，右側(cè)胸腔積液（積血）；右側(cè)第5～10肋多發(fā)骨折；胸7、8椎體棘突骨折。

（4）左側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)段、左側(cè)尺骨莖突、左側(cè)第4及第5掌骨基底部骨折，累及關(guān)節(jié)面，周圍軟組織開放性損傷伴積氣；左側(cè)第4掌腕關(guān)節(jié)脫位。

（5）左側(cè)脛骨平臺外側(cè)、左側(cè)股骨外側(cè)髁骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，左側(cè)髕骨上緣骨贅骨折？請結(jié)合臨床隨診；左膝關(guān)節(jié)腔積液、積氣，髕上囊積脂血癥可能大；左膝周圍軟組織挫傷，局部皮膚欠規(guī)整，請結(jié)合臨床。

【診斷】

復(fù)合外傷，失血性休克，腹腔內(nèi)出血，雙前臂、左手、左膝關(guān)節(jié)多發(fā)外傷。

【擬施術(shù)式】

全麻下行胸腔閉式引流、大搶救、皮膚縫合術(shù)。

二、麻醉及手術(shù)過程

【麻醉評估和準(zhǔn)備】

ASA分級：V級。

入室生命體征：心率109次/min，無創(chuàng)血壓78/50 mmHg、血氧飽和度98%、呼氣末二氧化碳分壓51 mmHg。

【入室監(jiān)測】

心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、脈率、呼氣末二氧化碳分壓、橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓、股靜脈穿刺置管。

【麻醉用藥】

麻醉誘導(dǎo)：阿芬太尼1500 ug、依托咪酯10 mg、羅庫溴銨40 mg。

麻醉維持：七氟烷10 ml；術(shù)中給予地塞米松10 mg、腎上腺素2 mg。

【液體治療】

手術(shù)時長共30 min，入液量4000 ml，給予琥珀酰明膠電解質(zhì)醋酸鈉注射液2500 ml、復(fù)方電解質(zhì)1000 ml、0.9%氯化鈉500 ml，動脈壓最高可維持在90/58 mmHg（術(shù)前動脈壓52/39 mmHg）。

三、小結(jié)

【麻醉總結(jié)】

術(shù)前患者心率109次/min、動脈壓52/38mmHg、血氧飽和度98%、呼氣末二氧化碳分壓50 mmHg。

出室患者心率88次/min、動脈壓61/39mmHg、血氧飽和度98%、呼氣末二氧化碳分壓50 mmHg。

手術(shù)時長共30 min，患者帶管進(jìn)入手術(shù)室，失血性休克，無意識，術(shù)前予以抗休克治療，麻醉前血壓78/50 mmHg，給予10 mg依托咪酯誘導(dǎo)，同時開放股靜脈補(bǔ)液，給予琥珀酰明膠電解質(zhì)醋酸鈉注射液及晶體補(bǔ)液擴(kuò)容，效果較好，動脈壓最高可維持在90/58mmHg，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。

【液體治療總結(jié)】

液體治療是臨床麻醉的重要組成部分，可以影響患者預(yù)后。適當(dāng)?shù)囊后w治療對患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)起到積極作用，可以補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素。

對于失血性休克患者的液體治療，琥珀酰明膠電解質(zhì)醋酸鈉注射液相對于晶體液可以更高效地提高和維持循環(huán)血容量，有效補(bǔ)充電解質(zhì)和維持酸堿平衡，同時不影響患者腎功能和凝血功能，是安全擴(kuò)容的佳選。

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