重大疾病保險合同中，對于某些慢性、進(jìn)行性疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)往往設(shè)置得極為嚴(yán)苛，通常與嚴(yán)重的終末期并發(fā)癥掛鉤。對于“1型糖尿病”患者而言，他們自確診之日起便需終身依賴胰島素治療，但其病情在早期可能未達(dá)到合同約定的“嚴(yán)重并發(fā)癥”標(biāo)準(zhǔn)。君審律所在北京市代理的一起案件，挑戰(zhàn)了這一僵化的理賠邏輯，從疾病的本質(zhì)屬性和保險的保障目的出發(fā)，成功為客戶爭取到30萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：終身胰島素依賴與“未達(dá)標(biāo)”的并發(fā)癥

2019年，年輕的李同學(xué)（化名）在家人幫助下投保了一份重疾險。合同中對“嚴(yán)重1型糖尿病”的定義，通常要求必須滿足諸如“因糖尿病導(dǎo)致腳趾壞疽并已實施截肢手術(shù)”、“因糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變且永久失明”或“因糖尿病導(dǎo)致腎衰竭且已進(jìn)行規(guī)律透析”等條件。

2021年，李同學(xué)因酮癥酸中毒緊急入院，被確診為“1型糖尿病”。自此，他需要終身每日多次注射胰島素、嚴(yán)格監(jiān)測血糖，生活被徹底改變。然而，由于其確診初期并未出現(xiàn)上述合同約定的嚴(yán)重并發(fā)癥，保險公司在收到其理賠申請后，以“未達(dá)到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)”為由，下達(dá)了拒賠通知。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由基于合同的表面文義：疾病名稱雖為1型糖尿病，但其嚴(yán)重程度未達(dá)到條款中明確定義的“嚴(yán)重”狀態(tài)，故不予賠付。

本案的爭議焦點直指重疾險設(shè)計的核心：
對于1型糖尿病這種自身即為一種嚴(yán)重的、終身的、需持續(xù)高強(qiáng)度管理的原發(fā)性疾病，保險公司將其保障僅與“終末期并發(fā)癥”捆綁，而否定疾病本身作為“重大疾病”的屬性，這一做法是否合理？是否違背了投保人的合理期待？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們深知，直接要求法院修改合同定義是困難的。因此，我們采取了“曲線救國”的策略，從合同目的、公平原則和合理期待進(jìn)行宏大敘事。

1. 揭示1型糖尿病的疾病本質(zhì)與重大影響。
   我們向法庭提交了詳盡的醫(yī)學(xué)資料，強(qiáng)調(diào)1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者胰島功能絕對喪失，必須終身依賴外源性胰島素維持生命。從確診之日起，該疾病就具有“病情嚴(yán)重”、“治療復(fù)雜持續(xù)”、“費用高昂”、“對患者生活質(zhì)量和工作能力產(chǎn)生終身性重大影響”的特征。這本身完全符合一個普通人對“重大疾病”的認(rèn)知。
2. 抨擊“唯并發(fā)癥論”的條款設(shè)計不公。
   我們指出，合同條款將對1型糖尿病的保障僅與幾種特定的、晚期的、不可逆的器官損害掛鉤，而將從確診伊始就極為嚴(yán)重的疾病本體排除在外，這種設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷。它迫使被保險人在疾病初期、最需要經(jīng)濟(jì)支持以維持規(guī)范治療和應(yīng)對生活劇變時無法獲得賠付，而只能等到身體遭受毀滅性損害后才行。這完全違背了保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與風(fēng)險分擔(dān)初衷，是一種極不公平的條款設(shè)計。
3. 核心武器：運用“合理期待原則”。
   我們主張，一個合理的投保人對于“重大疾病”的理解，是基于常識和疾病的真實影響。當(dāng)被保險人被確診為一種必須終身依賴胰島素才能存活、且需要極其嚴(yán)格和昂貴的日常管理的疾病時，其完全有理由期待這屬于重大疾病保險的保障范圍。保險公司通過復(fù)雜的格式條款，將這種符合普通人常識和合理期待的嚴(yán)重疾病排除在外，該條款內(nèi)容的公平性存疑，其效力不應(yīng)被絕對承認(rèn)。
4. 請求法院基于公平原則進(jìn)行司法裁量。
   我們懇請法院，在適用該格式條款會導(dǎo)致顯失公平的結(jié)果時，應(yīng)運用司法裁量權(quán)予以調(diào)整，判決保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，以維護(hù)實質(zhì)正義。

四、 法院判決與案件結(jié)果

北京市某區(qū)人民法院在審理中，深受我方關(guān)于“合理期待”和“疾病本質(zhì)”的論述觸動。法院在判決中認(rèn)為，盡管合同條款對“嚴(yán)重1型糖尿病”有明確約定，但李同學(xué)所患疾病具有終身性、嚴(yán)重依賴性及對生活質(zhì)量的重大根本性影響，符合重大疾病的基本特征。保險公司完全拒賠的處理方式，未能充分考慮本案疾病的特殊性，與投保人的合理期待存在顯著差距，有失公允。最終，法院基于公平原則及對保險保障目的的考量，酌定判決保險公司向李同學(xué)支付保險金30萬元。