2025年的秋天，中國醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會的會場上，彌漫著一種復(fù)雜的情緒。一方面，是近千億美元的BD（對外授權(quán)）交易所帶來的行業(yè)亢奮；另一方面，是冷靜下來后對未來的焦慮。

BD終究不是長久之計。將中國最頂尖的智力成果打包“出?！保倘荒軗Q取短期的現(xiàn)金流，但這同時也暴露了產(chǎn)業(yè)的命脈系于他人——中國的創(chuàng)新藥企正在整體變成全球MNC的CRO。

這兩年BD的火熱，某種程度上掩蓋了一個根本問題：創(chuàng)新藥的價值兌現(xiàn)，直到如今仍未真正破局——“創(chuàng)新買單的錢，到底從哪里來？”

中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會會長宋瑞霖在開幕式上拋出了一個尖銳的對比：中國的人均創(chuàng)新藥支出與人均GDP嚴重不匹配，以日本為參照，日本的人均GDP是中國的3.9倍，但人均創(chuàng)新藥支出卻是中國的24.4倍。“如果華為的手機價格有管控，還會有今天的華為嗎？”，宋瑞霖這樣類比道。

買單的錢的矛盾，一端是創(chuàng)新藥管線的“井噴”——無數(shù)資本和人才涌入，成果斐然；另一端是醫(yī)保支付能力的“緊平衡”。國家衛(wèi)健委專家郭武棟在政策論壇上指出，醫(yī)?；鹫幱凇熬o平衡”狀態(tài)，而中再壽險的王明彥則用一個更形象的詞將其形容為“戰(zhàn)略性收縮”。

基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，決定了它無法、也不應(yīng)該去承載所有創(chuàng)新藥的高價值。于是，在國家“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系中，作為“N”的商業(yè)健康保險，正被一股巨大的力量，從“補充”角色推向“前臺”。

商保，到哪一步了？它離真正的成為承接創(chuàng)新藥支付的“第二戰(zhàn)場”還有多遠？

“惠民?！钡脑囁浩票泄Γy堪重任

商保的第一波浪潮，始于“惠民?！?。

在過去幾年，惠民保以其低廉的價格和政府背書，迅速完成了“特藥”概念的市場教育。但時至今日，這場浪潮已清晰見頂。復(fù)旦大學(xué)的許閑教授在報告中指出，惠民保已進入“增量收窄、存量迭代”的階段。

惠民保的“破冰”之功不可否認。根據(jù)許閑教授的數(shù)據(jù)，在全國300多款惠民保產(chǎn)品中，“超過80%的惠民保產(chǎn)品都為參保群體提供了特藥保障”，“平均覆蓋41種特藥”。它成功地將商保和創(chuàng)新藥支付這兩件事，推向了數(shù)以億計的普羅大眾。

但它的天花板也同樣明顯。

“惠民?！钡摹皽噬绫！睂傩浴幢ＷC承保和普惠費率——既是它的優(yōu)勢，也是它的天花板。中國藥科大學(xué)李偉教授在論壇上給出了一個關(guān)鍵數(shù)據(jù)：2023年惠民保總籌資額約190億，這個盤子僅占同年基本醫(yī)保基金總盤子的0.56%。用一個占比不到百分之一的資金池，去支撐一個萬億級的醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)，無異于杯水車薪。

更危險的是，這種低保費、高保障的模式極易陷入“死亡螺旋”：高額的賠付壓力迫使產(chǎn)品提價，而價格上漲會首先“勸退”那些最健康的、對價格最敏感的參保人。留下的則是更需要保障、賠付率更高的群體，這又進一步推高保費，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致整個保障池的崩塌。

惠民保完成了破冰，但要承載創(chuàng)新藥的未來，市場需要新的、更強大的力量入局。

“國家隊”的入局：商保目錄的“面子”與“里子”

2025年，真正的變量出現(xiàn)了。

國家醫(yī)保局與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文，首次將“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄”正式納入年度醫(yī)保調(diào)整的政策框架。這是商保從“游擊隊”走向“正規(guī)軍”的標志。

這不只是一份“目錄”，它背后的“里子”是一場“以政策換價格”的交易。

藥企通過談判，以折扣換取進入這份國家級商保目錄的資格；而醫(yī)保局則承諾給予政策支持，其中最核心的誘惑是“三豁免”，尤其是“不納入DRG/DIP支付豁免”。

理論上，這直指藥企最大的痛點：在DRG/DIP的大趨勢下，高價創(chuàng)新藥等于“成本”，醫(yī)院為控制總額而天然缺乏使用動力。

但是在現(xiàn)實中它就遇到很多問題，在藥促會的政策論壇上，中再壽險的王明彥直言不諱：“三豁免”解決不了根本問題——醫(yī)院準入。他認為，很多藥企提到最大的卡點是“藥事會”。保險公司的豁免承諾，是給醫(yī)保局看的；但醫(yī)院的準入，看的卻是藥學(xué)部的臨床價值和藥占比。

這一觀點立刻遭到了來自醫(yī)院管理者的反駁。本場論壇的主持人、來自北京大學(xué)第三醫(yī)院的趙榮生主任指出，“最后一公里”是個“偽命題”。他以自己所在的醫(yī)院為例：“我們北京大學(xué)第三醫(yī)院已經(jīng)是北京市門急診量最大的醫(yī)院，但這幾百個創(chuàng)新藥對我們醫(yī)院來講可能就是一百個左右是必然的需求。醫(yī)院的藥師會是基于臨床需求和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來遴選藥品，同靶點、同作用機制的藥有十幾個，怎么可能、又怎么應(yīng)該一股腦全要？”

這場交鋒揭示了政策的困境：醫(yī)保局（支付方）試圖用“DRG豁免”這一單一杠桿撬動醫(yī)院，但醫(yī)院（使用方）的運行邏輯是臨床治理、藥事管理和運營安全的復(fù)雜多面體?；砻庵唤鉀Q了“壓力指標”的問題，沒解決“進院動力”的問題。

這就使得，商保想要發(fā)力，但是醫(yī)院不配合的話，制藥公司自然也就沒有動力去推進。

破局之路：從“賣保險”到“組大盤”

“國家隊”入局，為何仍顯吃力？政策論壇的圓桌討論最終達成了一個共識：商保目前的核心挑戰(zhàn)是“籌資”和“擴面”。沒有足夠大的支付盤子，任何目錄和機制都是空中樓閣。

問題在于，如何“組大盤”？

平安健康險政府業(yè)務(wù)部總經(jīng)理黃芹芹提供了“上海新團險”的樣本。其核心邏輯是，必須拋棄“百萬醫(yī)療”為代表的個險模式。個險的營銷成本高得驚人——BCG的韓世明在論壇上指出，很多個險產(chǎn)品的賠付率可能極低，意味著保費的大部分（甚至高達80%）被渠道和營銷費用侵蝕，真正用于患者支付的只是小頭。同時，個險還面臨嚴重的“逆向選擇”問題。

一個出路就是團險。

企業(yè)統(tǒng)一參保，能高效解決籌資和逆向選擇兩大難題。“上海新團險”模式，設(shè)計了“企業(yè)+醫(yī)保個賬+個人”三方共同繳費的機制，并為參保人設(shè)立了3.5萬元的年度個人支出“封頂線”。

相比于國家基本醫(yī)療保險的“全民強制”和單個客戶的商保購買，這種“折中”的方案可能是一種可持續(xù)的模式，大概率也是后面商業(yè)保險的一個發(fā)展突破口。

而“國家隊”此時入局的真正價值，或許正如王明彥所點破的：國家商保目錄的意義，不在于目錄本身，而是國家醫(yī)保局的“登高一呼”，以國家行為首次向全民證明了“商保的必要性”。它以國家信用背書，為商保行業(yè)節(jié)省了最昂貴的成本——營銷成本和信任成本。

黃芹芹也分享到，諸如數(shù)碼、3C領(lǐng)域的各種“國補”，對消費的拉動能起到一個很好的促進作用，而如果在商保領(lǐng)域也去做一些補貼配補，是一個能用很少資金撬動整體商保發(fā)展的方式，這代表了政府的態(tài)度。

未來政府真正要做的，是“扶一把”。除了上述，政策工具箱已經(jīng)打開，包括比個人稅優(yōu)更有效的企業(yè)端稅收優(yōu)惠，以及允許醫(yī)保個賬支付等。

-04-終局：從“支付方”到“健康管理者”

商保的重構(gòu)，才剛剛開始。

在短期，它將成為創(chuàng)新藥的“試驗田”和“孵化器”。正如南京市醫(yī)保局裴晶處長所設(shè)想的，商?？梢院歪t(yī)保形成一種“遞進關(guān)系”：創(chuàng)新藥可先進入商保運行，待數(shù)據(jù)成熟、價格合理后，再進入基本醫(yī)保。

而從更長遠的財經(jīng)視角看，這場變革的終局，是商業(yè)模式的根本顛覆。上海市衛(wèi)健委的陳珉惺主任提出了一個愿景：商保的未來，絕不能只是一個被動的支付方，而應(yīng)成為一個“主動的健康管理者”。這意味著保險的邏輯從“賭你生病”轉(zhuǎn)向“為你管理健康”。

這或許才是商保破局的最終答案：構(gòu)建一個“醫(yī)院、保險、患者”三方共贏的新閉環(huán)。

在這個閉環(huán)里，保險公司不再依賴“風(fēng)險賭博”（賭你不出險）來盈利，而是靠“主動干預(yù)”（投資于你的健康管理、預(yù)防、慢病控制）來獲利。當支付方的利益與患者的健康真正深度捆綁時，創(chuàng)新藥作為最有效的“管理工具”之一，其價值才能被合理定價，并得到最大釋放。

（點一個“喜歡和在看”，關(guān)注公眾號，后臺回復(fù)“251029”，獲取創(chuàng)新藥商保相關(guān)數(shù)據(jù)報告）

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