近日，據(jù)信用中國（山西太原）官網(wǎng)公示，多家三甲醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被處罰。

其中山西省醫(yī)保局對山西白求恩醫(yī)院的一筆超千萬罰單，更是為全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響了警鐘。

該院因涉及虛計耗材數(shù)量、串換診療項目、拆分收費(fèi)、套碼收費(fèi)、非必要“普查式”檢查等9項違法事實，被責(zé)令退回醫(yī)保基金588萬余元，并處以2倍罰款1177萬余元。

作為山西省規(guī)模最大、現(xiàn)代化程度最高的綜合性醫(yī)院之一，以及擁有國家級“康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”的康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，白求恩醫(yī)院此次受罰，深刻揭示了當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的嚴(yán)峻性與穿透力。

在醫(yī)保飛檢從“合規(guī)性”全面轉(zhuǎn)向“合理性核查”的背景下，康復(fù)科作為高風(fēng)險領(lǐng)域，亟需從案例中吸取教訓(xùn)，系統(tǒng)排查風(fēng)險。

康復(fù)科醫(yī)保飛檢七大典型問題

為幫助康復(fù)科精準(zhǔn)自查，現(xiàn)將飛檢中常見問題梳理匯總?cè)缦拢?/p>

01｜資質(zhì)不符

?問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍與實際業(yè)務(wù)、醫(yī)保結(jié)算不符；醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)不符，如非康復(fù)人員開展康復(fù)項目、非中醫(yī)醫(yī)師開展中醫(yī)治療。

?典型：某科室由非康復(fù)醫(yī)學(xué)資質(zhì)醫(yī)師制定并執(zhí)行運(yùn)動療法；非注冊中醫(yī)師獨(dú)立開展針灸、艾灸等中醫(yī)康復(fù)項目。

02｜執(zhí)行單及記錄不規(guī)范

?問題：康復(fù)治療執(zhí)行單記錄缺失或不合規(guī)，如無具體起止時間、操作者與患者簽字不及時或筆跡不一致、治療時間或部位重疊、記錄與實際情況不符。

?典型：某康復(fù)中心將實際40分鐘的治療記錄為60分鐘，虛增時長；治療單僅有項目名稱，無具體起止時間與執(zhí)行人簽字。

03｜設(shè)備與項目不匹配

?問題：康復(fù)理療項目與設(shè)備不匹配、設(shè)備超期使用、設(shè)備數(shù)量無法支撐計費(fèi)數(shù)量，存在虛報或串換風(fēng)險。

?典型：某機(jī)構(gòu)使用普通中頻電療儀卻按“神經(jīng)肌肉電刺激”項目收費(fèi)；一臺設(shè)備日治療人次遠(yuǎn)超合理上限，數(shù)量無法對應(yīng)。

04｜不合理診療行為

?問題：缺乏指征的診療行為；康復(fù)領(lǐng)域突出表現(xiàn)為適應(yīng)癥不符、過度診療、病歷質(zhì)量缺陷。

?典型：

?某中醫(yī)院為輕度腰椎間盤突出患者無依據(jù)疊加針灸、艾灸、中藥熱奄包治療；

?對僅需基礎(chǔ)牽引的頸椎病患者無指征開具高頻電療；

?為功能已平臺期患者長期開展多項器械訓(xùn)練，超出指南建議。

05｜藥品器械與收費(fèi)管理

?問題：購銷存管理不規(guī)范；收費(fèi)違規(guī)形式多樣，包括串換、分解、重復(fù)、超標(biāo)準(zhǔn)、虛記費(fèi)用等。

?典型：

?某康復(fù)科將普通推拿串換為“神經(jīng)肌肉電刺激”收費(fèi)；

?記錄電動起立床每次消耗3片電極片，實際同一包電極片反復(fù)使用多日；

?超人次、超部位收取關(guān)節(jié)松動術(shù)費(fèi)用。

06｜醫(yī)保基金管理與內(nèi)控

?問題：欺詐騙保；結(jié)算數(shù)據(jù)上傳不真實；規(guī)避支付政策；信息安全管理與內(nèi)控薄弱。

?典型：掛床住院、虛構(gòu)康復(fù)治療記錄；推諉重癥患者或分解住院以降低均次費(fèi)用。

07｜內(nèi)部管理體系

?問題：醫(yī)保管理職能弱化；內(nèi)控制度不健全或執(zhí)行不力；培訓(xùn)考核走過場；人員資質(zhì)管理存在漏洞。

?典型：無專職醫(yī)保管理員；缺乏合理性審核機(jī)制；康復(fù)治療師資質(zhì)備案不全仍獨(dú)立開展治療。

康復(fù)科四步構(gòu)建合理性防護(hù)網(wǎng)

1.定標(biāo)準(zhǔn)：將指南轉(zhuǎn)化為清單

整合診療指南，制定科室內(nèi)部的“合理性診療清單”。明確如高頻電療的適應(yīng)癥限定、關(guān)節(jié)松動術(shù)的每日上限等，使原則具體化、可執(zhí)行。

2.設(shè)關(guān)卡：系統(tǒng)與人工雙重審核

系統(tǒng)攔截：在HIS系統(tǒng)中嵌入審核規(guī)則，如開具高頻電療時自動校驗肌電圖證據(jù)或神經(jīng)損傷記錄，從源頭攔截?zé)o指征治療。

人工復(fù)核：設(shè)立專崗，每日抽查高費(fèi)用、高重復(fù)項目病歷，確保治療與評估結(jié)果相匹配。

3.留痕跡：確保診療全程可溯

強(qiáng)化病歷記錄，要求任何治療（如針灸、耗材使用）都必須記錄明確的臨床依據(jù)和必要性。

對中醫(yī)、物理因子治療等易爭議的疊加治療，必須留存治療方案討論記錄及患者知情同意書。

4.早自查：數(shù)據(jù)預(yù)警與閉環(huán)整改

每季度聚焦三類數(shù)據(jù)自查：次均費(fèi)用異常波動、單項目使用頻次超標(biāo)、治療陽性率或功能改善率過低。

發(fā)現(xiàn)問題立即建立整改臺賬，明確責(zé)任與時限，實現(xiàn)閉環(huán)管理。

結(jié)語

醫(yī)保飛檢的“合理性轉(zhuǎn)向”，本質(zhì)是推動醫(yī)療行為從“數(shù)量擴(kuò)張”走向“價值醫(yī)療”。白求恩醫(yī)院的案例表明，任何機(jī)構(gòu)都無法心存僥幸。

對康復(fù)科而言，唯有主動將“合理性”融入診療、記錄與管理的每一個環(huán)節(jié)，才能筑牢防線，實現(xiàn)基金安全、患者受益與科室高質(zhì)量發(fā)展的共贏。

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內(nèi)容來源：醫(yī)保官網(wǎng)、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理原創(chuàng)稿件

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