作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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[Day 60/100]

今日疾?。骸?/strong>主動脈血栓栓塞】

一、基礎

1.1定義

主動脈血栓栓塞（Aortic Thromboembolism）：血栓或血塊在主動脈內脫落，導致該段主動脈所供應的組織發(fā)生嚴重缺血。

1.2病理生理學

?主動脈血栓栓塞常與貓的心肌病相關，最常見的是肥厚性心肌病。理論認為，異常的血流（淤滯）和高凝狀態(tài)共同促使左心房內血栓形成。血栓隨后向遠端栓塞至主動脈。最常見的栓塞部位是尾端主動脈分叉處（后肢）。其他較少見的部位包括前肢、腎臟、胃腸道或大腦。

?犬的主動脈血栓栓塞通常與腫瘤、膿毒癥、感染性心內膜炎、庫興氏病、蛋白丟失性腎病和腸病或其他高凝狀態(tài)相關。然而，在最近的一項回顧性研究中，在58%的犬中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)情況。

?肥厚性心肌病是一種常見的相關疾病，可能具有遺傳性。此外，有報道稱肥厚性心肌病的晚期的家養(yǎng)短毛貓家族全部死于主動脈血栓栓塞。

1.3受影響系統(tǒng)

?心血管系統(tǒng)——大多數(shù)受影響的貓患有晚期心臟病和左心衰竭。

?神經(jīng)/肌肉骨骼系統(tǒng)——被阻塞主動脈段所供應的肌肉和神經(jīng)嚴重缺血，導致不同程度的疼痛和輕癱。步態(tài)異?；虬c瘓導致受累腿部活動受限。

1.4發(fā)病率/患病率

?在最近一項對1000多只無癥狀肥厚性心肌病貓的觀察研究中，近12%在初次診斷后10年內發(fā)生主動脈血栓栓塞。在之前兩個臨床前和臨床肥厚性心肌病貓病例系列中，12-16%的貓出現(xiàn)主動脈血栓栓塞體征；僅11-25%的貓有先前已知心臟病的證據(jù)。

?犬中罕見。

?一項研究中，阿比西尼亞貓、伯曼貓和布偶貓的占比高。在犬中，美國未發(fā)現(xiàn)品種易感性；歐洲研究表明騎士查理王獵犬可能占比高。

平均年齡和范圍：年齡范圍——1-20歲。中位年齡——約8-9歲（貓）；8-10歲（犬）。

主要性別：貓——雄性>雌性（2:1）。

1.5癥狀

記住與主動脈血栓栓塞相關的經(jīng)典臨床癥狀有助于診斷——"5個P"：疼痛（Pain）、癱瘓（Paralysis）或輕癱（Paresis）、脈搏消失（Pulselessness）、蒼白（Pallor）和變溫（冰冷）（Poikilothermic (cold)）。

1.5.1病史

?急性發(fā)作的癱瘓和疼痛——貓最常見。嚎叫和焦慮也常見。

?跛行或步態(tài)異常，通常持續(xù)數(shù)周，在犬中更常見。

?貓常見呼吸急促或呼吸窘迫。

?約15%的貓可能在發(fā)生主動脈血栓栓塞前有嘔吐史。

1.5.2體檢發(fā)現(xiàn)

?通常后肢輕癱或癱瘓，伴有下運動神經(jīng)元損傷體征。較少見的是前肢單肢輕癱。在犬中，大多數(shù)表現(xiàn)為輕癱且能行走。

?股動脈搏動消失或減弱。

?觸診腿部時疼痛。

?栓塞后數(shù)小時腓腸肌常變得僵硬。

?甲床和腳墊發(fā)紺或蒼白。

?貓常見呼吸急促/呼吸困難和低體溫。

?由于常與貓的心臟病相關，可能存在心臟雜音、心律失?；虮捡R律。超聲心動圖風險因素包括左心房擴大、左心房功能降低和左心耳速度降低、存在自發(fā)性超聲造影（煙霧）或左心房血栓，以及限制性左心室充盈模式。

?在犬中，高凝狀態(tài)是風險因素，如腫瘤、膿毒癥、心內膜炎、蛋白丟失性腎病/腸病和腎上腺皮質功能亢進。

1.6病因

?心肌?。ㄋ蓄愋停?/p>

?甲狀腺功能亢進。

?腫瘤。

?膿毒癥（犬）。

?腎上腺皮質功能亢進（犬）。

?蛋白丟失性腎病和腸病（犬）。

二、診斷

2.1鑒別診斷

繼發(fā)于脊柱腫瘤、創(chuàng)傷、脊髓炎、纖維軟骨性梗死或椎間盤突出的后肢輕癱。這些導致脊髓損傷的情況表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元疾病體征，而主動脈血栓栓塞患者表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元疾病體征。

2.2實驗室檢查

?因肌肉損傷導致肌酸激酶升高。

?與正常肢體相比，受影響肢體血乳酸較高，血糖較低。

?因肌肉和肝臟損傷導致天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶升高。

?應激性高血糖。

?因低心輸出量和可能的腎栓塞導致血尿素氮和肌酐升高。

?電解質紊亂，由于低輸出量和肌肉損傷，如低鈣血癥、低鈉血癥、高磷血癥和高鉀血癥，并不少見。

?非特異性CBC和尿液分析變化。

?常規(guī)可用的凝血譜通常不能揭示顯著異常，因為高凝狀態(tài)是由血小板高聚集性引起的。在犬中，血栓彈力圖可能提示高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為凝塊強度增加（最大振幅增加）或凝血時間縮短（R值降低）。

2.3影像學

2.3.1X線診斷

?心臟肥大在貓中常見。

?約50%的貓出現(xiàn)肺水腫和/或胸腔積液。

?罕見情況下，可見肺部腫塊，提示腫瘤。

2.3.2超聲心動圖

?在貓中，可見與心肌病一致的變化。肥厚性心肌病最常見，其次是限制性或未分類心肌病，然后是擴張型心肌病。

?大多數(shù)病例有嚴重的左心房擴大（即左心房與主動脈比率≥2）。左心房功能（縮短分數(shù)）降低和左心耳速度降低（<0.2 m/s）。

?可能見到左心房血栓或自發(fā)性超聲造影（煙霧）。

2.3.3腹部超聲檢查

?可能能夠識別血栓并觀察到尾端主動脈血流缺失。

2.4心電圖

竇性心律和竇性心動過速最常見。較少見的心律包括心房顫動、室性心律失常、室上性心律失常和竇性心動過緩。

左心室擴大模式和左心室傳導障礙（左前分支傳導阻滯）常見。

2.5多普勒血壓

受影響肢體聽不到或血流聲減弱。

2.6病理學發(fā)現(xiàn)

血栓通常位于尾端主動脈分叉處。

偶爾可見左心房血栓。

也可能見到腎臟、胃腸道、大腦和其他器官的栓子。

三、治療

患有主動脈血栓栓塞的貓應住院治療，因為許多貓伴有充血性心力衰竭，需要注射藥物，此外還伴有相當大的疼痛和痛苦。

謹慎使用液體療法，因為大多數(shù)貓患有晚期心肌病。如果處于充血性心力衰竭狀態(tài)，可能不需要靜脈輸液。

如果處于充血性心力衰竭狀態(tài)，補充氧氣或胸腔穿刺術可能有益。

最初，盡量減少對受影響腿部的處理。然而，隨著再灌注的發(fā)生，物理治療（被動伸展和彎曲）可能加速完全恢復。

不要在受影響的腿部進行靜脈穿刺。

動物可能難以擺出排尿姿勢，可能需要按壓膀胱以防止過度擴張或尿灼傷。

醫(yī)療管理側重于（1）血栓，（2）鎮(zhèn)痛，（3）心力衰竭治療（如果需要）。

3.1血栓管理

溶栓治療（例如，組織纖溶酶原激活劑）在人類中廣泛使用，在動物中較少使用。這些藥物昂貴且有顯著的出血并發(fā)癥風險；迄今為止，尚未證明能提高治療效果，因此在一般實踐中很少使用。理論上，組織纖溶酶原激活劑如果在早期給予，理想情況下在主動脈血栓栓塞發(fā)生后的最初幾個小時內，可能更有益。

普通肝素

一般用于貓主動脈血栓栓塞初始管理的首選抗凝劑。肝素對已形成的凝塊沒有作用；然而，它可以防止凝血級聯(lián)反應的進一步激活。在貓或犬中，使用初始劑量100-200IU/kg靜脈注射，然后200-300IU/kg皮下注射每8小時一次?；蛘撸嗡乜梢猿掷m(xù)速率輸注，劑量為25-35IU/kg/小時。有些主張認為滴定劑量以使活化部分凝血活酶時間延長約兩倍。

氯吡格雷

一種抗血小板聚集藥物。對于急性主動脈血栓栓塞的治療，可以選擇負荷劑量。

貓的負荷劑量為75mg/貓口服一次，然后維持劑量為18.75mg/貓（四分之一片75mg片劑）口服每24小時一次。

犬的負荷劑量約為10mg/kg一次，然后維持劑量為1mg/kg每24小時一次。

與阿司匹林相比，氯吡格雷在預防再栓塞方面更優(yōu)，從而提高了主動脈血栓栓塞存活貓的生存時間。普通肝素和氯吡格雷的組合常用于貓主動脈血栓栓塞的管理。

阿司匹林

由于其抗血小板作用，阿司匹林在主動脈血栓栓塞期間和之后理論上是有益的。

貓的劑量是81mg片劑口服每48-72小時一次。嘔吐和腹瀉并不少見。一些專家主張使用最低劑量5mg/貓，每72小時一次。

犬的抗血栓劑量推薦范圍為0.5至2mg/kg每24小時一次。始終隨食物服用阿司匹林。

華法林

一種維生素K拮抗劑，是人類中使用最廣泛的抗凝劑，并已被提議用于預防在初次發(fā)作后存活的貓的再栓塞。

初始劑量為0.25-0.5mg/貓口服每24小時一次，或犬0.05-0.2mg/kg口服每24小時一次。

與肝素療法重疊3天。然后調整劑量以使凝血酶原時間延長約為其基線值的兩倍，或達到國際標準化比值2至3。

華法林的長期管理可能具有挑戰(zhàn)性，因為除了出血并發(fā)癥外，還需要頻繁監(jiān)測和劑量調整。一項研究中，適當使用華法林治療的犬臨床結果更好。

低分子量肝素

最近被提議用于長期預防貓主動脈血栓栓塞。與華法林相比，低分子量肝素的劑量與反應關系更可預測，不需要監(jiān)測或劑量調整。它還具有較低的出血并發(fā)癥風險。主要缺點是藥物成本高和需要注射給藥。已用于貓主動脈血栓栓塞的兩種低分子量肝素是達肝素（100-150IU/kg皮下注射每8-24小時一次）和依諾肝素（1mg/kg皮下注射每12-24小時一次）。最佳劑量未知。由于成本原因，低分子量肝素通常從每24小時一次開始使用。一些研究表明，穩(wěn)定血藥濃度可能需要每96小時給藥，但可能增加出血風險。低分子量肝素可作為輔助抗凝劑與氯吡格雷聯(lián)合使用。

利伐沙班

一種較新的抗凝藥物，是活化凝血因子X和凝血酶原活性的抑制劑，在治療和預防犬貓動脈血栓栓塞方面已顯示出前景。利伐沙班比華法林具有更可預測的抗凝效果，并且不需要任何監(jiān)測或劑量調整。

貓的劑量為1.25mg/貓口服每24小時一次。

犬的推薦劑量為0.5-1mg/kg口服每24小時一次。

利伐沙班的主要缺點在其高昂的成本。然而，如果因出血并發(fā)癥需停藥或需進行侵入性操作，它比氯吡格雷具有半衰期更短的優(yōu)勢。

3.2鎮(zhèn)痛藥
丁丙諾啡

在貓中是一種有用且廣泛可用的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，劑量為5-20微克/kg靜脈注射、皮下注射或頰腔給藥每6-8小時一次。對于更強的鎮(zhèn)痛，使用芬太尼或氫嗎啡酮。布托啡諾雖然是良好的鎮(zhèn)靜劑，但不能提供足夠的鎮(zhèn)痛。

乙酰丙嗪

可謹慎用于其鎮(zhèn)靜和血管舒張?zhí)匦?，劑量?.01-0.02mg皮下注射每8-12小時一次。然而，血管舒張效果不一，因此結果常常多變。

3.3注意事項

使用肝素、華法林或溶栓劑進行抗凝治療可能導致出血并發(fā)癥。

避免使用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾，因為它可能增強外周血管收縮。

華法林可能與其他藥物發(fā)生相互作用，從而增強其抗凝效果。

3.4手術考慮

血栓切除術已在少數(shù)患有主動脈血栓栓塞的貓中使用。通常不推薦手術取栓術，因為患者因嚴重心臟病而處于高風險。

四、預后及預防

4.1患者監(jiān)測

?貓住院期間進行心電圖監(jiān)測有助于檢測再灌注損傷和與高鉀血癥相關的心電圖變化。注意P波消失和QRS波群增寬。

?定期監(jiān)測電解質和腎臟參數(shù)可能有助于優(yōu)化心臟病的治療。

?頻繁檢查腿部以評估臨床反應。最初，應每天進行一次活化部分凝血活酶時間測定以滴定肝素劑量。

?如果使用華法林，在開始治療后約3天測量凝血酶原時間或國際標準化比值，然后每周測量一次，直到達到預期的抗凝效果。此后，每年測量3-4次或在藥物方案改變時測量。

4.2預防和預后

?由于再栓塞率高，強烈建議使用氯吡格雷、阿司匹林、華法林或低分子量肝素進行預防再栓塞。

?腿部功能完全恢復的預期病程為數(shù)天至數(shù)周。

?貓的短期和長期預后均不良。

?在兩項研究中，約60%的貓在首次血栓栓塞發(fā)作期間被安樂死或死亡。長期預后在2個月到幾年之間變化；然而，治療后的平均生存期為幾個月。預后較差的預測因素包括低體溫和充血性心力衰竭。一項研究表明，患有充血性心力衰竭的貓中位生存期為77天，而不患充血性心力衰竭的貓為223天。預后較好的預測因素包括體溫正常、單腿受影響以及初次檢查時存在運動功能。

?在犬中，該病罕見，預后通常也較差。一項研究表明，如果犬有慢性臨床癥狀并且使用華法林治療，預后較好。

?主動脈血栓栓塞復發(fā)常見。

4.3可能的并發(fā)癥

?抗凝治療引起的出血。

?長期缺血可能導致后肢永久性神經(jīng)功能缺損或肌肉異常。

?復發(fā)性充血性心力衰竭或猝死。

?再灌注損傷和死亡，通常與高鉀血癥性心律失常相關。

4.4客戶溝通

飲食：最初，大多數(shù)貓厭食；用任何類型的飲食引誘它們進食，避免肝臟脂肪沉積。

犬和貓的短期和長期預后均不良。

許多貓在首次發(fā)生主動脈血栓栓塞時無法存活；如果存活，貓通常會在幾個月到一年內再次發(fā)生栓塞或死于充血性心力衰竭。大多數(shù)在首次發(fā)作后存活的貓將需要服用某種類型的抗凝劑和心力衰竭藥物，可能需要頻繁重新評估和室內生活方式。

大多數(shù)在首次發(fā)作后存活的貓腿部功能會完全恢復；然而，如果缺血嚴重且持續(xù)時間長，可能導致遠端肢體部分脫落或持續(xù)性神經(jīng)功能缺損。一項研究中，約15%的貓在主動脈血栓栓塞初次發(fā)作存活后出現(xiàn)永久性神經(jīng)肌肉異常。

犬的預后通常較差，但對于表現(xiàn)為慢性（相對于急性）跛行和適當使用華法林治療的犬，預后可能較好。

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編 輯 | Quinn

審 核 | 郭羽麗