腦卒中后痙攣非常常見(jiàn)，很多康復(fù)從業(yè)者直接稱(chēng)為肌張力高。痙攣處理不當(dāng)會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)造成非常大的影響，也會(huì)對(duì)治療帶來(lái)困擾。有些在校學(xué)生及剛從業(yè)的治療師會(huì)認(rèn)為腦卒中患者一定會(huì)出現(xiàn)痙攣，這也是教材帶給我們的錯(cuò)覺(jué)。實(shí)際上，在工作中我們會(huì)遇到一些患者從發(fā)病開(kāi)始就肌張力正常的患者，甚至有些患者肌張力持續(xù)低下，康復(fù)全程并沒(méi)有出現(xiàn)肌張力增高。此外，大家都知道帕金森患者的張力異常表現(xiàn)為早期齒輪樣改變，后期肌強(qiáng)直，雖然肌張力增加，但不是痙攣。腦決定功能，不同的張力表現(xiàn)跟腦損傷部位直接相關(guān)，下面我們一起了解一下不同部位腦損傷肌張力異常表現(xiàn)。

一、肌張力分類(lèi)

圖1 肌張力的分類(lèi)

肌張力增高主要有痙攣、強(qiáng)直、齒輪樣改變。在腦卒中患者中最常見(jiàn)的是痙攣，然而一些重癥患者肌張力增高表現(xiàn)為強(qiáng)直，有的表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直，有的為去皮層強(qiáng)直。有些患者則表現(xiàn)出極低張力，持續(xù)時(shí)間可能超過(guò)3個(gè)月，運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)展緩慢。肌張力障礙在康復(fù)科極為少見(jiàn)，表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征、手足徐動(dòng)癥和書(shū)寫(xiě)障礙等。

二、不同部位腦損害肌張力表現(xiàn)

通過(guò)查詢(xún)資料并結(jié)合實(shí)際工作中患者的表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)不同部位腦損傷其張力異常表現(xiàn)形式不同，我們將從上往下分別進(jìn)行描述。

廣泛的皮層損害或腦膜受刺激很可能會(huì)出現(xiàn)去皮層強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲下肢伸展伴軀干僵直的強(qiáng)直模式，常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、腦中毒和嚴(yán)重顱腦外傷等導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。

圖2大腦的立體結(jié)構(gòu)

蒼白球受損易出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)肌張力增加，依賴(lài)于牽張反射，速度越快出現(xiàn)的阻力越大，痙攣程度越強(qiáng)。蒼白球受損常見(jiàn)于殼核出血、丘腦出血、豆紋動(dòng)脈梗死、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死等。而蒼白球向上至皮層之間的區(qū)域損傷往往也會(huì)出現(xiàn)痙攣，如腦葉出血、大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支梗死及分水嶺區(qū)腦梗死等。

圖3 蒼白球

黑質(zhì)（中腦）變性易出現(xiàn)齒輪樣改變和肌強(qiáng)直，也是我們熟悉的帕金森病的張力表現(xiàn)。

腦干受損可能會(huì)出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過(guò)分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，軀干強(qiáng)直?？祻?fù)工作中常見(jiàn)原因有顱內(nèi)壓過(guò)高、腦干出血及大面積腦干梗死等。

三、容易出現(xiàn)痙攣的腦卒中類(lèi)型

殼核出血患者極易出現(xiàn)痙攣，由于殼核位于蒼白球的外側(cè)，因此血腫很容易就侵犯蒼白球而導(dǎo)致痙攣的發(fā)生。丘腦出血后血腫向外侵犯也容易傷到蒼白球，該類(lèi)患者也會(huì)出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。部分額、頂葉出血的患者也會(huì)出現(xiàn)痙攣，具體原因尚不明確。殼核出血也是最常見(jiàn)的腦出血類(lèi)型，占全部腦出血的40%-60%，而丘腦出血也并不稀少，占全部腦出血的10%左右，額頂葉出血也占全部腦出血的10%左右，因此大部分的腦出血患者都很有可能會(huì)出現(xiàn)痙攣。

圖4 殼核出血與丘腦出血

此外，大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支梗死、豆紋動(dòng)脈梗死及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死往往也會(huì)導(dǎo)致痙攣的發(fā)生，這也是最常見(jiàn)的腦梗死類(lèi)型。在工作中痙攣總是很常見(jiàn)，因?yàn)閷?dǎo)致痙攣發(fā)生的腦卒中類(lèi)型均傷害了特定腦功能區(qū)。但是目前對(duì)于痙攣產(chǎn)生的機(jī)制及中樞控制機(jī)制尚不明確，不同類(lèi)型腦卒中患者出現(xiàn)痙攣的比例也無(wú)明確數(shù)值，以上總結(jié)均來(lái)自我們自己對(duì)患者的觀察與總結(jié)，可能與其他地區(qū)的表現(xiàn)有一定差別。未來(lái)期待更多的康復(fù)機(jī)構(gòu)能夠關(guān)注不同類(lèi)型腦卒中患者出現(xiàn)痙攣的比例，這樣也可能為破解痙攣的中樞機(jī)制提供一定的基礎(chǔ)。

圖5 大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支梗死與豆紋動(dòng)脈梗死

四、容易出現(xiàn)肌張力低下的腦卒中類(lèi)型

在工作中總會(huì)遇到極少數(shù)患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)極低張力狀態(tài)，尤其是上肢，可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，即便后期功能恢復(fù)，肌張力也偏低。這種情況一般見(jiàn)于延髓前部梗死，往往在延髓的椎體交叉處。其他則為少數(shù)病情極重的患者，在工作中遇到過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈主干梗死和腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后患者出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似情況。這種患者在訓(xùn)練時(shí)會(huì)讓有責(zé)任心的治療師陷入絕望。

圖6 延髓前部梗死

五、無(wú)肌張力異常的腦卒中類(lèi)型

從事一線的治療師在工作中總會(huì)發(fā)現(xiàn)有不少患者從開(kāi)始至出院都不出現(xiàn)肌張力增高或降低，肌肉彈性非常好。此類(lèi)患者多為腦干腔隙性腦梗死、輕型分水嶺區(qū)腦梗死、丘腦梗死、大腦前動(dòng)脈梗死或出血、少數(shù)腦葉出血患者等。

圖7 額頂葉出血（大腦前動(dòng)脈出血）

由于目前我治療過(guò)的患者只有600個(gè)左右，因此可能有很多種其他情況的我沒(méi)有接觸過(guò)。但是可以明確的是不同的腦卒中類(lèi)型出現(xiàn)的肌張力異常是不同的，歸根到底是損傷的部位不同，因此腦卒中分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、分析是非常有必要的，但是截止目前對(duì)這方面的研究和基礎(chǔ)工作仍極少，希望能有更多的有識(shí)之士加入這項(xiàng)工作中來(lái)。

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