重大器官移植術(shù)是重疾險中定義清晰、通常無爭議的保障責(zé)任。然而，當(dāng)保險公司追溯器官衰竭的病因，并以其為“投保前已存在的既往癥”為由拒賠時，便產(chǎn)生了尖銳的法律沖突。這涉及到對“保險事故”是“器官移植手術(shù)”本身，還是導(dǎo)致移植的“疾病過程”的認(rèn)定。君審律所在蘭州市代理的一起肺移植理賠案，成功鎖定“移植手術(shù)”為保險事故，駁斥了保險公司的“既往癥”抗辯，為客戶贏得35萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：肺移植術(shù)遭遇“既往癥”追溯

2018年，李女士（化名）投保了一份重疾險。合同明確將“重大器官移植術(shù)”列為重大疾病，定義是“已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)”。

2022年，李女士因“特發(fā)性肺纖維化”終末期，肺功能嚴(yán)重衰竭，生命垂危，在醫(yī)院成功接受了“同種異體單肺移植術(shù)”。術(shù)后，李女士向保險公司申請理賠。保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李女士在投保前數(shù)年，曾有因“間質(zhì)性肺炎”住院治療的記錄，而“間質(zhì)性肺炎”與“特發(fā)性肺纖維化”在醫(yī)學(xué)上存在關(guān)聯(lián)。保險公司據(jù)此認(rèn)為，導(dǎo)致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往癥”，因此對本次移植手術(shù)不予賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯在于：保險事故（移植）是由既往癥（間質(zhì)性肺炎/肺纖維化）導(dǎo)致的 → 該既往癥在投保前已存在且未告知或?qū)儆诿庳?zé)范圍 → 故對由此產(chǎn)生的后果（移植）不承擔(dān)賠償責(zé)任。

本案的爭議焦點在于：
重疾險中“重大器官移植術(shù)”的保險事故，究竟是指“移植手術(shù)”這一在保障期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療行為，還是指導(dǎo)致移植的、可能跨越多年的“疾病進(jìn)程”？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險公司混淆了“病因”與“保險事故”的概念，是對合同條款的曲解。我們采取了釜底抽薪式的訴訟策略。

1. 鎖定保險事故為“移植手術(shù)”本身。
   我們仔細(xì)審閱合同條款后，向法庭強(qiáng)調(diào)，合同保障的標(biāo)的是非常明確的——“已經(jīng)實施了肺臟的異體移植手術(shù)”。這是一個在時間點上可精確界定、在保障期內(nèi)發(fā)生的行為性事件。李女士在保險期間內(nèi)，因病情發(fā)展至終末期，接受了合同所約定的肺移植術(shù)，保險事故已經(jīng)明確發(fā)生。導(dǎo)致移植的病因是什么，與本次手術(shù)的賠付無關(guān)。
2. 論證“手術(shù)”是保障期內(nèi)新發(fā)生的、獨立的理賠觸發(fā)點。
   我們指出，許多慢性疾病都有其發(fā)生、發(fā)展的漫長過程。重疾險保障的不是這個過程的起點，而是疾病進(jìn)展到符合合同約定的、最為嚴(yán)重的幾種“狀態(tài)”或“治療”時點。李女士的肺病在投保時可能處于早期，并未達(dá)到重疾狀態(tài)。在保險期間內(nèi)，病情惡化至必須進(jìn)行肺移植，這才首次達(dá)到了合同約定的重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)。這個“達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)”的時刻，是全新的、獨立的保險觸發(fā)點。
3. 運用“合理期待原則”進(jìn)行駁斥。
   我們主張，一個合理的投保人對于“重大器官移植術(shù)”保障的期待是：當(dāng)自己在保險期間內(nèi)不幸需要并實際接受了一個肺移植手術(shù)時，能夠獲得賠付。保險公司追溯數(shù)年乃至十?dāng)?shù)年前的病史，試圖將一次在保障期內(nèi)發(fā)生的、挽救生命的高昂手術(shù)排除在保障之外，這完全超出了投保人的合理預(yù)期，也使得“器官移植”這一頂級重疾保障變得形同虛設(shè)。
4. 強(qiáng)調(diào)合同的明確性與保障目的。
   我們向法庭陳情，合同條款清晰無疑。保險公司的解釋實質(zhì)上是添加了一個合同并未載明的免責(zé)條件（即移植病因不能是既往癥），這違反了合同解釋的基本原則。重疾險的目的在于補償因發(fā)生重疾帶來的經(jīng)濟(jì)沖擊，肺移植無疑是最符合這一目的的情形。

四、 法院判決與案件結(jié)果

蘭州市某中級人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的核心觀點。法院認(rèn)為，涉案保險合同對“重大器官移植術(shù)”的定義明確，以“實施移植手術(shù)”為給付條件。李女士在保險期間內(nèi)接受了肺移植手術(shù)，符合合同約定。保險公司以移植病因可能源于投保前疾病為由拒賠，缺乏合同依據(jù)，也與該條款的保障目的相悖。最終，法院判決保險公司向李女士支付重大疾病保險金35萬元。