在重疾險理賠中，當(dāng)一種疾?。ㄈ绨d癇）被證實需要實施開顱手術(shù)等重大治療，但其病因可能指向“先天性”因素，且其嚴(yán)重程度又未能完美契合合同條款對某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特定描述時，保險公司常會進行雙重拒賠。君審律所在廣州市代理的一起案件，同時突破了“先天性疾病免責(zé)”與“疾病標(biāo)準(zhǔn)不符”兩大壁壘，為客戶贏得64萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：難治性癲癇的開顱手術(shù)與雙重拒賠

2017年，年幼的林小朋友（化名）在其父母幫助下投保了一份重疾險。2021年，林小朋友因患有極其嚴(yán)重的“藥物難治性癲癇”，頻繁發(fā)作，生命受到威脅，生活質(zhì)量極差。為控制病情，經(jīng)權(quán)威醫(yī)院神經(jīng)外科評估，為其進行了“大腦半球離斷術(shù)”（一種高難度的開顱手術(shù)）。

術(shù)后，家屬向保險公司申請重疾險理賠。保險公司審核后提出了雙重拒賠理由：

1. 先天性疾病免責(zé)：經(jīng)調(diào)查，林小朋友的癲癇可能與大腦皮質(zhì)發(fā)育不良有關(guān)，這屬于先天性畸形，根據(jù)免責(zé)條款，不予賠付。
2. 未達標(biāo)準(zhǔn)：合同中對“嚴(yán)重癲癇”有獨立定義，要求滿足特定的發(fā)作頻率和病程等，林小朋友的情況雖重，但部分細節(jié)不完全符合該定義。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯是構(gòu)建雙重防線：先用病因（先天性）拒賠，再用疾病定義（不符合）補刀。

本案的爭議焦點在于：
1. 對于一名在保障期內(nèi)因疾病嚴(yán)重發(fā)作而實際接受了重大開顱手術(shù)的未成年人，保險公司能否因其病源可能為“先天性”而免除責(zé)任？
2. 當(dāng)被保險人已接受合同明確保障的“開顱手術(shù)”時，是否還有必要去爭論其是否符合另一個獨立的“嚴(yán)重癲癇”疾病定義？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們采取“擒賊先擒王”的策略，繞過復(fù)雜的病因和定義之爭，直擊合同中最明確、最無爭議的保障項目。

1. 鎖定“開顱手術(shù)”這一獨立的保險事故。
   我們仔細審閱合同，發(fā)現(xiàn)其中明確將“開顱手術(shù)”列為重大疾病保障項目之一。我們向法庭強調(diào)，本案中獨立且明確的保險事故是“已經(jīng)實施了開顱手術(shù)”。林小朋友所接受的“大腦半球離斷術(shù)”是無可爭議的開顱手術(shù)，且其目的是為了治療危及生命的疾病。只要該手術(shù)事實成立，且不屬于責(zé)任免除的特定情形（如美容手術(shù)），保險公司就應(yīng)賠付。
2. 切割“病因”與“治療”，論證手術(shù)的獨立性。
   我們主張，重疾險保障的是在保險期間內(nèi)發(fā)生的、符合約定的“疾病狀態(tài)”或“治療行為”。林小朋友的癲癇在保障期內(nèi)發(fā)展為“藥物難治性”并達到需要開顱手術(shù)的嚴(yán)重程度，這是一個在保障期內(nèi)新發(fā)生的、達到理賠門檻的保險事件。其先天性的病因，與“在保障期內(nèi)接受開顱手術(shù)”這一事實是相互獨立的。不能因病因久遠而否定當(dāng)前治療的重大性。
3. 運用“合理期待原則”進行降維打擊。
   我們向法庭陳情，一個為孩子投保重疾險的合理父母，其最核心的期待就是：當(dāng)孩子不幸需要接受像開顱手術(shù)這樣重大、危險且昂貴的治療時，保險能夠提供經(jīng)濟支持。保險公司試圖用“先天性”或“定義細節(jié)”等專業(yè)理由來拒賠，嚴(yán)重違背了投保人的合理期待
4. 駁斥“未達標(biāo)準(zhǔn)”的理由冗余性。
   我們指出，既然“開顱手術(shù)”本身已是合同約定的重疾，且該手術(shù)已經(jīng)實施，那么再去爭論其是否符合“嚴(yán)重癲癇”的另一個定義，是多余且無意義的。保險公司不能要求一個疾病同時滿足兩個重疾標(biāo)準(zhǔn)才能獲得一次賠付。

四、 法院判決與案件結(jié)果

廣州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所以“開顱手術(shù)”為核心的全新訴訟思路。法院認(rèn)為，林小朋友在保險期間內(nèi)接受了合同明確約定的“開顱手術(shù)”，該保險事故已經(jīng)發(fā)生。保險公司以病因可能為先天性或不符合另一疾病定義為由拒賠，缺乏事實與法律依據(jù)。保險事故的真實性與重大性毋庸置疑，符合重疾險的保障目的。最終，法院判決保險公司向林小朋友支付重大疾病保險金64萬元。