“如實(shí)告知義務(wù)”是保險(xiǎn)合同的基石，但在理賠實(shí)踐中，這一原則有時會被保險(xiǎn)公司擴(kuò)大化適用，即使未告知的內(nèi)容與所患疾病毫無關(guān)聯(lián)，也可能成為拒賠的借口。君審律所在合肥市代理的一起乳腺癌醫(yī)療險(xiǎn)理賠案，通過精準(zhǔn)論證未告知事項(xiàng)與所患重疾之間缺乏法律所要求的因果關(guān)系，成功為客戶駁回了保險(xiǎn)公司的拒賠決定，追回2萬元醫(yī)療費(fèi)用。

一、 案情回顧：乳腺癌術(shù)后化療費(fèi)的理賠糾紛

2020年，周女士（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2022年，她不幸被確診為乳腺癌，并接受了乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)診療規(guī)范進(jìn)行了輔助化療，累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用2萬元。

周女士向保險(xiǎn)公司申請理賠此次化療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，周女士在投保前一年曾因“腰椎間盤突出癥”有過門診就診記錄，但她在投保時未就此項(xiàng)進(jìn)行告知。保險(xiǎn)公司隨即下達(dá)《拒賠通知書》，理由是：周女士未如實(shí)告知其“腰椎間盤突出”病史，該事項(xiàng)屬于重要健康異常，足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定，故解除合同，不予賠付本次乳腺癌的醫(yī)療費(fèi)用。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯試圖構(gòu)建一個寬泛的關(guān)聯(lián)：存在未告知事項(xiàng)（腰椎間盤突出）→ 該事項(xiàng)屬于健康異常 → 故影響整體健康狀況評估 → 影響承保決定 → 有權(quán)解約并拒賠。

本案的爭議焦點(diǎn)在于：
被保險(xiǎn)人未告知的、位于骨骼系統(tǒng)的“腰椎間盤突出”這一良性疾病，與其所患的、位于乳腺的“惡性腫瘤”之間，是否存在任何醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系？該未告知事項(xiàng)是否足以導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對本次“乳腺癌”的醫(yī)療費(fèi)用做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的論證鏈條脆弱不堪，是對如實(shí)告知義務(wù)的濫用。我們的核心策略是進(jìn)行徹底的因果關(guān)聯(lián)切割。

1. 論證疾病部位的獨(dú)立性與無關(guān)聯(lián)性。
   我們向法庭提交了權(quán)威的骨科學(xué)與腫瘤學(xué)資料，清晰地闡明：“腰椎間盤突出”是脊柱的退行性病變，與勞損、 aging 等因素相關(guān)。而“乳腺癌”是乳腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，與遺傳、激素、環(huán)境等因素相關(guān)。二者在發(fā)病器官、病理性質(zhì)、病因機(jī)制上毫無關(guān)聯(lián)。保險(xiǎn)公司的邏輯，相當(dāng)于用骨骼系統(tǒng)的疾病風(fēng)險(xiǎn)來拒賠乳腺系統(tǒng)的癌癥治療，這在醫(yī)學(xué)上是完全站不住腳的。
2. 緊扣“近因原則”與“因果關(guān)系”。
   我們向法庭重申，《保險(xiǎn)法》第十六條的核心在于，未告知的事項(xiàng)必須與發(fā)生的保險(xiǎn)事故有直接因果關(guān)聯(lián)。本案的保險(xiǎn)事故是“因乳腺癌接受治療”。保險(xiǎn)公司未能也無法提供任何證據(jù)證明，數(shù)年前的腰椎間盤突出是導(dǎo)致周女士罹患乳腺癌或需要進(jìn)行乳腺癌治療的原因。因此，該未告知事項(xiàng)對于本案而言，并非法律意義上的“重要事實(shí)”。
3. 質(zhì)疑保險(xiǎn)公司的核保邏輯與舉證責(zé)任。
   我們尖銳地指出，即使周女士當(dāng)時告知了“腰椎間盤突出”，保險(xiǎn)公司的合理核保決策會是什么？是標(biāo)準(zhǔn)體承保？還是對骨骼肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病作責(zé)任除外？但無論如何，絕無可能因此拒?！叭橄侔边@一完全獨(dú)立的疾病風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司必須為其“會影響承保決定”的主張承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任。
4. 抨擊保險(xiǎn)公司濫用告知義務(wù)。
   我們陳情，保險(xiǎn)公司在周女士罹患重疾后，竭力翻找其陳年病歷中與所患疾病無關(guān)的微小瑕疵作為拒賠借口，這種行為違背了最大誠信原則，試圖利用格式條款的優(yōu)勢地位逃避核心賠償責(zé)任。

四、 法院判決與案件結(jié)果

合肥市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能證明周女士未告知的“腰椎間盤突出”與其后罹患的“乳腺癌”及治療之間存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。該未告知事項(xiàng)對于本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生而言，并非重要事實(shí)，不足以影響保險(xiǎn)公司對乳腺癌醫(yī)療費(fèi)用的承保決定。保險(xiǎn)公司的拒賠理由不能成立。判決保險(xiǎn)公司向周女士支付醫(yī)療保險(xiǎn)金2萬元。