文 |北方朔風(fēng)

雖然很多人喜歡嘲笑特朗普在面對困難的問題時退縮，也就是所謂的“TACO”，但是咱們還是得實事求是一點，特朗普在某些問題上是做出了成績的。比如說之前說的降低美國藥價的事情，特朗普就沒有半途而廢，真的做出了點成績。

最近，特朗普在白宮整了個行為藝術(shù)式的發(fā)布會，把禮來和諾和諾德兩家高管拉到白宮，然后直播說把最近幾年很火的兩款GLP1通路減肥藥物大減價，從每個月1350美元降低到350美元。發(fā)布會現(xiàn)場還出現(xiàn)了十分戲劇性的場面，一名諾和諾德高管當(dāng)場暈倒。

不過實事求是地說，這位高管應(yīng)該不是因為降價太多出現(xiàn)暈倒，畢竟具體降價的幅度應(yīng)該是之前就談好了。但是這兩家的高管心情估計都不會太妙，GLP1減肥藥對于兩家都是拳頭產(chǎn)品，美國市場的藥價過往又是最高的，這下營收要被大砍了。

GLP1減肥藥是當(dāng)下市場上最為火熱的產(chǎn)品，所以我們不難得出一個結(jié)論，雖然特朗普在搞事情，但是從結(jié)果上他確實已經(jīng)降低不少的藥價。雖然這個購買的過程，需要通過所謂的“trumprx（特朗普藥房）”進行，雖然特朗普可能會收取藥企的大額好處，但是從結(jié)果上來說，特朗普做到了美國民主黨人喊了很多年的事情。

從這個角度來說，就不會奇怪為什么桑德斯這種人會愿意在醫(yī)療問題上和特朗普表態(tài)相同了。畢竟傳統(tǒng)的手法降藥價是真的慢，所以就算小肯尼迪對桑德斯的選舉資金來源進行污蔑，在這種問題上，桑德斯依然和特朗普站在一邊。

按照特朗普團隊的說法，未來這樣的政策還會拓展到更多藥物上，特朗普要求美國必須享受所謂的全球最惠藥價。諸多跨國藥企巨頭，確實要思考怎么處理這種問題了。按照常理來說，比較常用的手段是法律，國際藥企曾經(jīng)在法律上多次干擾了美國的一些行政命令。但是這招對于現(xiàn)在的特朗普可能不太管用，事實證明第二個任期的特朗普，法律幾乎是沒辦法阻止他的想法的，估計美國藥企也不會太指望這件事情。

那么另一個常見的思路就是輿論攻擊了，至于話術(shù)，都是現(xiàn)成的。攻擊國內(nèi)集采的話術(shù)，全都可以加到特朗普的政策身上，什么降價影響藥物質(zhì)量，什么不尊重市場規(guī)律，什么降價影響企業(yè)研發(fā)，每一條都可以用來罵特朗普。

實際上美國藥企之前就有類似的宣傳，但是奈何美國藥企一直賺的盆滿缽滿，美國左右都不待見，所以這套宣傳效果非常糟糕。從這樣的角度來說，中國的集采還有個之前預(yù)想不到的作用，那就是改善了中國藥企的輿論形象，這真的是很有趣。

那么換一個角度，比較好的思路就是陽奉陰違了。比如說雖然理論上有便宜的藥，但就是買不到，比如說會突然出現(xiàn)額外的服務(wù)費之類的。這招說不定真的有用，畢竟特朗普實際上并不怎么在乎美國人怎么樣，要不然那些其他的奇怪政策就不會出現(xiàn)了。

而且特朗普是不喜歡被正面駁了面子，但是他對于具體的行政內(nèi)容實際上不感興趣，所以這種小動作對他是很有效的。比如說美國關(guān)稅機構(gòu)實際上因為現(xiàn)實壓力，對我國部分產(chǎn)品施加了豁免，但是只要不宣傳，特朗普對此是無所謂。只不過具體能不能操作好，就要考驗藥企的智慧了。

當(dāng)然客觀來說，特朗普不是沒有給藥企選擇。實際上他之前就直接說了，藥企可以在其他國家加價啊，這樣一來能在其他國家賺更多的錢，二來最惠價格就有了操作空間。必須得承認(rèn)，這一招是有可行性的，畢竟其他很多國家的議價能力是很有限的，加價是完全有可能成功的。

如果以此繼續(xù)延伸的話，我們還可以進行一個微妙的猜測，那就是這一輪國內(nèi)輿論對集采相關(guān)的抱怨，背后是有國際藥企助推的。畢竟雖然特朗普沒有要求美國藥企按照中國集采價格來解決，但是顯然，面對營收壓力，國際藥企希望在中國這個市場多賺一點錢。

那么之前的很多事情就很合理了，事物總是存在普遍關(guān)聯(lián)的。從這個角度來說，特朗普解決藥價問題的方式倒是一點都沒有變，還是美國傳統(tǒng)，國內(nèi)問題國外解決。

當(dāng)然從常理來看，特朗普剩下的三年，能降價的藥品數(shù)量理論上不會太多。中國集采已經(jīng)進行了十多年，依然有很多藥品沒有覆蓋到，特朗普搞降價運動，理論上也不會太快，藥企還是有回旋空間的。

而且考慮其他領(lǐng)域的情況，如果這些藥企能搭上線，直接給特朗普一些賄賂，在降價這個問題上，特朗普顯然是可以談一談的，他終究沒那么在乎美國人民。不過今年特朗普確實做了不少不合常理的事情，所以他接下來會怎么做也充滿了變數(shù)。

但從整體上看，特朗普的政策肯定會帶來藥企利潤的下降。那么面對這種情況，藥企會怎么解決呢？可能的辦法有很多，但是說白了無非就是兩種，要么開源，要么節(jié)流。而很遺憾的是，因為當(dāng)下的自由主義體系，這兩個方案都會帶來一些令人不愉快的后果。

先說開源，說白了就是賺更多的錢。這需要的并不是開發(fā)一種新藥那么簡單，除非這個藥是長生不老藥，否則哪怕再怎么有效的藥物，能增加的收入空間也是不多的。美國人民現(xiàn)在是真的沒有多少余錢了，但是其他國家的情況就很好嗎？醫(yī)療系統(tǒng)壓力巨大這個事情，不是單純某個國家的問題。

比如說法國，因為醫(yī)保社保的壓力延遲退休，鬧得很大，左右反對黨都瘋狂批評馬克龍。馬克龍在很多問題上確實很菜，但是問題在于，有什么替代方案嗎？答案恐怕是沒有的，因為法國是個財政占比GDP超過百分之五十的高稅收高財政國家，加稅的空間實際上幾乎已經(jīng)沒有了。甚至連古巴的醫(yī)療系統(tǒng)，因為南美的經(jīng)濟不穩(wěn)定，如今也面臨著巨大的壓力。

當(dāng)下全球醫(yī)療成本的失控，來自于兩個原因。一個是人類本身的特點，隨著人均壽命的提高，醫(yī)療成本會以指數(shù)級上升，對于衰老這個自然規(guī)律，醫(yī)學(xué)能做的極其有限，但各種醫(yī)療負擔(dān)的主要疾病，它們最主要的病因依然是衰老。而在可見的未來，抗衰老研究或許會對部分衰老相關(guān)疾病治療帶來幫助，但是長生不老那種幻想是不存在的。

另一個問題在于，當(dāng)下的新藥開發(fā)是一種賭博性很強的東西。即使在藥物開發(fā)領(lǐng)域，新技術(shù)越來越多，但是成功率并沒有提高多少，相反是成本越來越高，同時，新藥開發(fā)的成功率極低，對于股票市場來說是個非常不穩(wěn)定的因素，很多中小藥企一次失敗，市值就有可能腰斬。

之前很多自媒體在討論阿茲海默癥藥物研發(fā)困難的時候，普遍的說法是投入了上千億美元，實際上是計算了研發(fā)失敗的股價下跌。筆者之前對于這種算法不以為然，但是后來仔細想想，這實際上反映了資本運行的規(guī)律。為了維持這個模式，資本必然會尋求超額的壟斷利潤，而想要出現(xiàn)全新的研發(fā)模式，要改變的可不止藥企本身，而是改變整個資本市場。但是這件事情，顯然不可能在短時間內(nèi)完成。

那么，在當(dāng)下開源空間比較有限的情況下，節(jié)流自然是最好的方式了。醫(yī)藥行業(yè)，尤其是對于這些國際巨頭藥企來說，降本增效的空間自然是巨大的。國際藥企完全可以選擇更加便宜的供應(yīng)鏈，至于藥品本身的質(zhì)量，且不說這些巨頭本身就是游戲規(guī)則的制定者，在小肯尼迪主導(dǎo)美國衛(wèi)生系統(tǒng)的情況下，美國醫(yī)藥審核規(guī)則是必然會放松的。

當(dāng)然了，降本增效的方式有很多，比如說研發(fā)成本就是個很大的數(shù)字，這些國際藥企完全可以減少科研嘛。聽到這樣的話，很多人大概會大驚失色，在很多人的頭腦中，國際藥企相當(dāng)于創(chuàng)新的代名詞，怎么可能放棄這個呢？但是說到底，這種看法有點中式刻板印象了，科研對于資本市場來說不過是一種賺錢的手段罷了，如果它的投入回報不成比例，那么放棄也沒什么奇怪的?？蒲袆?chuàng)新本來就沒什么神圣的，對于股價來說，它不過是一種表演罷了。

實際上歐美一部分仿制藥企業(yè)不怎么做創(chuàng)新，但是通過壟斷特定藥物，甚至可以達到比創(chuàng)新藥更高的利潤率，至于歐美人民群眾怎么樣，那就完全不重要了。

不過完全放棄新藥開發(fā)，說到底有點不太體面了，國際藥企完全可以把這個過程承包給中國嘛。實際上這種事情已經(jīng)做了有幾十年了，在2010年之前，歐美藥企就把很多實驗室階段的研發(fā)，以合同的形式承包給了中國企業(yè)，不過那個時候臨床階段還是跨國藥企完成的；而如今，國內(nèi)藥企掀起了license out浪潮，說簡單點，就是中國藥企把開發(fā)階段的藥物授權(quán)給外國企業(yè)，讓他們在海外銷售。

這波license out浪潮的爆發(fā)，比筆者想象之中猛烈很多。即使作為一個對中國產(chǎn)業(yè)升級十分樂觀的人，筆者也不會覺得中國的醫(yī)藥研發(fā)水平能那么快追上頂級水平。但是如果換個角度來說，這件事情就很容易理解了，中國藥企開發(fā)水平確實還沒有追上國際先進水平，但是這種模式對歐美來說真的很能降本增效，既然這樣的話，為什么還要自己去研發(fā)呢？

特朗普搞藥價的行為，目的之一是希望藥企回歸美國，很可能是因為特朗普看了右翼陰謀論者說中國停止供應(yīng)原料藥的話，美國醫(yī)藥系統(tǒng)就會崩潰之類的內(nèi)容。但是從結(jié)果上，特朗普的行為必然會推動藥企降本增效，最終有可能導(dǎo)致美國藥企研發(fā)能力的衰退，市場經(jīng)濟就是這么神奇。

從理性的角度來說，特朗普最合適的策略是選擇一批用的比較多的藥物來降價，但是大多數(shù)其他的藥物不動。這樣政策有執(zhí)行下去的空間，藥企也就愿意忍了，畢竟藥企利潤是有壓縮的空間的，他們也不愿意和現(xiàn)在的特朗普正面對抗， 特朗普和藥企在美國人民這里也可以有個好名聲。但如果特朗普真想全面推行下去的話，是真的會出大問題的。

這里的大問題當(dāng)然不是陰謀論式的藥企派出殺手干掉特朗普，而是更現(xiàn)實的問題。國內(nèi)這兩年談促消費的時候，經(jīng)常有人會陰陽怪氣說美國的消費旺盛。以數(shù)據(jù)來看，美國的個人消費確實是旺盛的，但是如果看一下結(jié)構(gòu)的，這并不是什么資源消費，而是來自于醫(yī)療，房屋，法律服務(wù)的各種強制性消費，如果你支付不了這些，你別想躺平，你直接就變成了homeless了。但是筆者很確信，那些陰陽怪氣的人，絕對是不喜歡這種促進消費的，但這種促進消費，確實很符合資本主義的基本原理。

而在這些消費中，醫(yī)療占據(jù)了很大的比例。如果特朗普只是降低幾個常用藥的價格還好，如果全面降價的話，那么會帶來美國居民消費的崩盤。畢竟醫(yī)療支出最起碼占了美國人民支出的三分之一，美國經(jīng)濟現(xiàn)在已經(jīng)很抽象了，這個崩盤的后果是特朗普遭不住的，大而不能倒的模式有很多種，這也是其中一種。

不過我們沒必要為藥企巨頭擔(dān)心，在當(dāng)下的規(guī)則下，他們總能找到辦法，比如說小肯尼迪不是很喜歡各種補劑和保健品嗎？藥企完全可以轉(zhuǎn)型賣這個，再賺美國人民一筆錢，至于美國人民的健康，真沒幾個人在乎的。

當(dāng)下的醫(yī)藥問題，可以說是人類社會發(fā)展問題的集大成者，絕不存在什么立竿見影的方法。那些號稱立竿見影的方法，大概率會破壞現(xiàn)在脆弱的平衡，但民粹主義者偏偏最喜歡進行這樣的許諾，畢竟確實很有情緒價值。但是正是因為我們都知道當(dāng)代社會發(fā)展出了問題，所以尋找解決方法的過程中，更要認(rèn)真地思考，解決問題很多時候是不存在捷徑的。

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