在醫(yī)療險(xiǎn)理賠中，當(dāng)未告知的病史與所患重疾存在強(qiáng)醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)時(shí)，維權(quán)難度最大。乙肝與肝癌之間的因果關(guān)系，使得此類案件成為保險(xiǎn)公司拒賠的“王牌”。然而，法律的公正不僅體現(xiàn)在對(duì)事實(shí)的認(rèn)定，更體現(xiàn)在對(duì)程序正義和證據(jù)規(guī)則的嚴(yán)格遵守。君審律所在濟(jì)南市代理的一起肝癌理賠案，通過在保險(xiǎn)公司的“明確說明義務(wù)”上找到關(guān)鍵突破口，成功為客戶爭取到4萬元醫(yī)療費(fèi)用賠償。

一、 案情回顧：肝癌治療與“被忽略”的乙肝史

2020年，韓先生（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)。在填寫健康告知問卷時(shí)，對(duì)于“是否患有或曾患有乙型肝炎”等詢問，韓先生均勾選了“否”。2022年，韓先生因“原發(fā)性肝細(xì)胞癌”入院接受介入治療，花費(fèi)4萬元。

保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)后，展開了詳盡調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，韓先生在投保前數(shù)年的單位體檢報(bào)告中，曾提示“乙肝表面抗原陽性”，但該結(jié)果并未引起韓先生的充分重視，也未就此進(jìn)行過專項(xiàng)復(fù)查和治療。保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)定，韓先生故意隱瞞了重要的“乙型肝炎病毒攜帶”病史，該病史是導(dǎo)致其罹患肝癌的直接原因，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的承保決定，故依法解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯在醫(yī)學(xué)上具有相當(dāng)?shù)恼f服力：未告知乙肝病史 → 乙肝是肝硬化和肝癌最主要的致病因素 → 該事項(xiàng)足以導(dǎo)致拒?；蚣淤M(fèi)承保 → 因此，對(duì)肝癌不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

本案的爭議焦點(diǎn)，并非否認(rèn)乙肝與肝癌的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，而在于一個(gè)核心程序問題：
保險(xiǎn)公司是否就“乙肝病毒攜帶”這一專業(yè)事項(xiàng)，向作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)的投保人履行了足以使其理解的“明確說明義務(wù)”？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

面對(duì)醫(yī)學(xué)上的不利局面，我們果斷將訴訟重心從醫(yī)學(xué)因果轉(zhuǎn)向法律程序。

1. 主張投保人非“故意”隱瞞，質(zhì)疑其認(rèn)知程度。
   我們通過對(duì)韓先生的深入了解，構(gòu)建了其并非故意不告知的事實(shí)背景：多年的體檢報(bào)告繁多，他并未專業(yè)、系統(tǒng)地閱讀和理解每一項(xiàng)指標(biāo)的含義；“乙肝表面抗原陽性”作為一個(gè)專業(yè)醫(yī)學(xué)結(jié)論，在無人特別告知其臨床意義和保險(xiǎn)重要性的情況下，并未被他認(rèn)知為一種需要申報(bào)的“疾病”。我們主張，其在主觀上處于“因重大過失而不知”的狀態(tài)。
2. 猛攻保險(xiǎn)公司的“明確說明義務(wù)”履行瑕疵。
   《保險(xiǎn)法》第十七條是我們最有力的武器。我們向法庭強(qiáng)調(diào)，健康告知問卷中的每一項(xiàng)，尤其是像“乙型肝炎”這樣的關(guān)鍵免責(zé)事項(xiàng)，都屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”范疇。保險(xiǎn)公司必須證明，其銷售人員在韓先生投保時(shí)，曾以書面或口頭形式，向其明確解釋了“乙型肝炎”包括“乙肝病毒攜帶狀態(tài)”，并說明了隱瞞該信息的嚴(yán)重后果。
   我們要求保險(xiǎn)公司提供有效證據(jù)（如雙錄視頻、經(jīng)投保人確認(rèn)的說明筆錄等）來證明其履行了上述義務(wù)。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司幾乎無法提供。
3. 論證保險(xiǎn)公司未盡到充分的核查與引導(dǎo)責(zé)任。
   我們指出，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在明知乙肝是重要風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，其詢問方式不應(yīng)是簡單的是非題，而應(yīng)更具引導(dǎo)性，例如“您是否知曉或被告知過您是乙肝病毒攜帶者？”。

四、 法院判決與案件結(jié)果

濟(jì)南市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，將審查重點(diǎn)放在了保險(xiǎn)公司的締約程序上。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明其已就“乙肝病毒攜帶”屬于需告知的“乙型肝炎”范疇，向作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)的韓先生履行了明確的提示和說明義務(wù)。因此，難以認(rèn)定韓先生構(gòu)成故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司的拒賠理由，程序依據(jù)不足。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向韓先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金4萬元。