特約作者/于煥煥 黃琪越

記者/李琳

生育一直被認(rèn)為是女性的一項(xiàng)重要職責(zé)。在探討生育水平降低的原因時(shí)，有一種簡(jiǎn)單粗暴的解釋是，育齡女性，不想生了。

但女性并非一個(gè)同質(zhì)化的群體。

《中國(guó)人口科學(xué)》近期的一篇研究顯示，中國(guó)育齡女性的生育模式整體上呈現(xiàn)來(lái)自適齡生育組（20- 29歲）貢獻(xiàn)率下降，晚育組（30-39歲）貢獻(xiàn)率上升的態(tài)勢(shì)。進(jìn)一步地，適齡生育組生育率下降過(guò)多，而晚育組補(bǔ)償性生育不足，造成了整體生育率的持續(xù)下降。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是年輕女性不想生，而大齡女性想生，但生不動(dòng)了。

從生理因素上來(lái)看，35歲以后，女性的生育能力開(kāi)始斷崖式下降，這是客觀規(guī)律，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。

過(guò)去幾年，在低生育潮里，輔助生殖主要是為這部分群體提供支持。2023年，國(guó)內(nèi)幾家頭部生殖醫(yī)學(xué)中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，接受輔助生殖的女性年齡從過(guò)去的30歲出頭推遲到了35歲。今年，這一數(shù)字已經(jīng)攀升到了38歲。

但38歲做試管的成功率，不到50%。

于是，我們會(huì)看到這樣的案例：有人從39歲開(kāi)始接受輔助生殖，7年取卵26次，經(jīng)歷2次胎停，4次宮腔鏡手術(shù)，才最終生下一個(gè)女兒；有人40歲移植雙胎，孩子長(zhǎng)到3個(gè)多月時(shí)，因?yàn)楦闻K負(fù)擔(dān)過(guò)重進(jìn)了搶救室，不得不中止妊娠。

此外，在支持體系尚不完善的社會(huì)環(huán)境中，生育對(duì)許多女性而言，意味著需要承擔(dān)“母職懲罰”——包括職業(yè)發(fā)展受阻、收入潛力下降以及就業(yè)機(jī)會(huì)受限等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還要應(yīng)對(duì)高昂的育兒成本。

但這些令年輕女性恐懼的因素，似乎已不再是高齡女性，特別是來(lái)到輔助生殖科的女人們的顧慮。一種可能的解釋是，當(dāng)一名女性成長(zhǎng)到35歲后，她因職場(chǎng)地位、家庭支持、經(jīng)濟(jì)能力的提升，擁有了完整的生育自由。

那么，現(xiàn)實(shí)真的如此嗎？我們與生殖科里的幾位高齡女性和醫(yī)生聊了聊。

命中注定，我只有一個(gè)孩子

（露露 44歲 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者）

39歲那年，我8歲的兒子因車禍意外去世，我和老公捐獻(xiàn)了兒子的心臟、腎臟、肝臟和角膜。

孩子曾說(shuō)想當(dāng)醫(yī)生。救人，是他能做的最后一件事。

送走他這一世后，我就去做了試管，兒子會(huì)回來(lái)找我，我得去接他呀。所以我每次去醫(yī)院都很開(kāi)心，很幸福，也沒(méi)想過(guò)懷不上會(huì)怎樣。

移植胚胎的時(shí)候，性別不可以選，但可以選擇是單胎還是雙胎。我選了雙胎，但懷孕兩個(gè)月時(shí)候，生化了一個(gè)。

我其實(shí)沒(méi)什么感覺(jué)，就是情緒一上來(lái)會(huì)沖老公發(fā)脾氣，他總會(huì)包容我。

我們家是“女主外，男主內(nèi)”，家務(wù)、育兒都是我老公包攬，我是家里的主心骨，他是我堅(jiān)實(shí)的后盾。

懷孕快5個(gè)月的時(shí)候，我到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做產(chǎn)檢。醫(yī)生建議做無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率也高。但檢測(cè)前看單子時(shí)，醫(yī)生嘟囔了一句說(shuō)，有一個(gè)胎兒生化了啊。我應(yīng)著，也沒(méi)往心里去。

結(jié)果出來(lái)，懷疑腦癱。

但無(wú)創(chuàng)只是篩檢，要下診斷得做羊水穿刺。那時(shí)老公不在身邊，我就挺著大肚子一個(gè)人開(kāi)車到上海的醫(yī)院。

檢測(cè)室門口的隊(duì)伍很長(zhǎng)，要排很久，陌生的人群在四周。突然我就哇哇地哭起來(lái)，也不知道哭什么，反正就是哭，不認(rèn)識(shí)的人安慰說(shuō)一定會(huì)有好結(jié)果的。

后來(lái)結(jié)果出來(lái)了，沒(méi)事，是生化掉的寶寶，影響了無(wú)創(chuàng)的結(jié)果。

我有時(shí)候也會(huì)想，如果羊穿結(jié)果也顯示是腦癱會(huì)發(fā)生什么呢？我得把7個(gè)月大、唯一的孩子拿掉，再重新做試管，重懷一次。那樣我可能要活不下去了吧。我一直告訴自己不要去想它，不要去想它，但腦袋不想，眼睛會(huì)哭。

哦，原來(lái)在檢測(cè)室門前，我是在哭這個(gè)。

還好，2021年11月13日，我兒子回來(lái)了。

懷孕期間不能打新冠疫苗。生完寶寶后，大概是2022年初，可能是我第一次感染新冠，拉肚子、發(fā)燒、凍得打顫、乏力，走兩步路就累，但做了咽拭子也是陰性。一個(gè)月后，相同的癥狀來(lái)襲，我的抗原檢測(cè)是陽(yáng)性。后來(lái)，小寶感染了，我得照顧他，又感染了一次。

也不知道是因?yàn)樾鹿谶€是產(chǎn)后抑郁。從那以后，焦慮癥狀就徹底爆發(fā)了，心慌、手抖，坐立不安，胃不舒服，還有腦霧，腦袋就像戴了頂頭盔一樣，人變得傻傻的，做不了思考強(qiáng)度高的工作。

為了讓自己舒服一點(diǎn)，我開(kāi)始吃中藥調(diào)理，學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化、做運(yùn)動(dòng)。去年下半年撐不住了，就吃了抗焦慮的藥。

5年，失獨(dú)、生子、新冠、焦慮癥，意外和疾病纏繞著，已經(jīng)分不清誰(shuí)是因，誰(shuí)是果。

我自小要強(qiáng)，像雜草一樣堅(jiān)韌，身體不好，也沒(méi)辦法出去做別的活，所以我就繼續(xù)學(xué)習(xí)投資股票。雖然這幾年已經(jīng)虧了數(shù)百萬(wàn)，但我想，接下來(lái)只要我努力把自己做到最好，心態(tài)上不急于求成，就總有盈利的一天。

原本，我跟生殖科醫(yī)生約好了，要再生一個(gè)。但疫情后，我吃了那么多藥，卵子質(zhì)量沒(méi)有保障，身體不適合妊娠，經(jīng)濟(jì)狀況也不適合養(yǎng)娃。

人生就是這樣無(wú)常。或許，命中注定，我只有一個(gè)孩子。

四次懷孕三次流產(chǎn)，我拿職業(yè)前途換來(lái)一個(gè)孩子
（萍萍 35歲 體制內(nèi)工作）

決定做試管時(shí)，我爸媽特別擔(dān)心。爸爸問(wèn)，我們可以接受你沒(méi)有后代，做試管的苦常人難以忍受，就一定要這么執(zhí)著嗎？

我說(shuō)，我覺(jué)得我可以，我想要一個(gè)自己的孩子。

試管嬰兒，是當(dāng)時(shí)最好的選擇。在此之前我四年懷了三次，也流產(chǎn)了三次。

第一次流產(chǎn)，是懷孕8周左右，胎停，半夜進(jìn)了急診，流了很多血，但年輕沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)意識(shí)到胎兒其實(shí)已經(jīng)掉了，先是清宮，兩天后又做了人流。

流產(chǎn)對(duì)女性身體的損傷，自己其實(shí)可以感覺(jué)到。這次流產(chǎn)后，我的月經(jīng)量明顯小了，子宮內(nèi)膜受損變薄，再度懷孕時(shí)，它掛不住不斷長(zhǎng)大的胚胎，8周時(shí)，又掉了。第三次堅(jiān)持的時(shí)間長(zhǎng)一些，13周多時(shí)，再度胎停流產(chǎn)。

那時(shí)我已經(jīng)快34歲，身體不可能比年輕時(shí)更好，試錯(cuò)的空間越來(lái)越少，所以，接下來(lái)的每一步都要謹(jǐn)慎。和丈夫討論過(guò)后，我們決定請(qǐng)一位保胎醫(yī)生。

但接下來(lái)的半年卻是我人生中最焦慮的時(shí)段。雖然醫(yī)生說(shuō)萬(wàn)事俱備，可以自懷了，但我的月經(jīng)又不正常了，每次只有一天，這意味著卵泡不夠、雌激素分泌不足。我就去隔三差五地醫(yī)院打促排針，刺激卵泡生長(zhǎng)。

打完針要監(jiān)測(cè)AMH值，它是反映女性卵子庫(kù)存量的重要指標(biāo)。我會(huì)在家用試劑盒自測(cè)，一天測(cè)四五次，注意力沒(méi)法轉(zhuǎn)移，然后隔幾天去醫(yī)院做B超，一測(cè)數(shù)值又不達(dá)標(biāo)。

這就學(xué)生時(shí)代的考試一樣，按照老師的指示一周又一周地啃題，結(jié)果月考卷子發(fā)下來(lái)，次次不及格。我告訴自己，保持好的心情，才有好的激素水平，但就是沒(méi)辦法用平常心來(lái)面對(duì)結(jié)果。

后來(lái)，我決定不再折騰自己的身體，做試管嬰兒，至少先確保獲得一顆優(yōu)質(zhì)的受精卵。

作出決定后，如釋重負(fù)。高焦慮循環(huán)結(jié)束了。我跟單位報(bào)備減輕工作，專心備孕。

之前四年，我懷孕四次，流產(chǎn)三次，不僅錯(cuò)過(guò)了這期間的每一次晉升機(jī)會(huì)，懷孕時(shí)每月收入只剩不到1000塊。生完孩子就被調(diào)到一個(gè)新的崗位，沒(méi)有母嬰室，也沒(méi)有哺乳假，就連給早產(chǎn)寶寶吸奶的權(quán)利都要現(xiàn)爭(zhēng)取。最后實(shí)在氣不過(guò)，我辭去了這份做了13年的體制內(nèi)工作。

可以說(shuō)，我?guī)缀跏悄寐殬I(yè)前途換了一個(gè)孩子。

懷孕第五周的時(shí)侯，孕反變得嚴(yán)重，我吃不下飯，暴瘦，而丈夫的工作三班倒，不能照料支持。沒(méi)辦法，我只能又找到爸媽。

我很要強(qiáng)，又自詡獨(dú)立，并不想勞煩父母，但成年人只有向爸媽提要求，才會(huì)像孩子一樣理直氣壯。我說(shuō)，我知道自己很不孝，三十多歲了，還要回來(lái)哭著求你們照顧我和肚子里的寶寶，但實(shí)在沒(méi)辦法了，我自己處理不了。

關(guān)于要不要生孩子，我是這么想的，我長(zhǎng)得還行，智商也不錯(cuò)，生一個(gè)孩子，我一定可以養(yǎng)好他、教育好他。這世上有一個(gè)跟我血脈相連且十分相像的人，多有意思的事呀。

我很清楚，不論我有沒(méi)有丈夫、丈夫是誰(shuí)，我的肚皮懷我自己的孩子。人來(lái)到這世上走一遭，光是每天上班下班玩手機(jī)，多無(wú)聊。

過(guò)程苦嗎？當(dāng)然苦。但我不擰巴，我愿意為生養(yǎng)一個(gè)孩子克服所有困難。就因?yàn)槲易约合胍允裁炊贾档谩?/p>

35歲，是女性生育能力的分水嶺

（劉穎 上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院生殖中心主治醫(yī)師）

在日常診療中，40歲以上前來(lái)就診的女性占總?cè)藬?shù)的四成以上。

隨著社會(huì)的發(fā)展，晚婚晚育已成為普遍趨勢(shì)。許多女性在事業(yè)穩(wěn)定后，尤其是在35歲之后，才開(kāi)始認(rèn)真考慮生育計(jì)劃。

然而，有一個(gè)自然規(guī)律值得被更多人了解：隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢功能會(huì)逐漸減退，這一過(guò)程目前尚無(wú)法逆轉(zhuǎn)。

通常從35歲起，女性的自然生育能力開(kāi)始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。卵巢儲(chǔ)備功能降低、卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降，胚胎染色體異常率也隨之升高。特別是在38至40歲之后，這些變化更為明顯，表現(xiàn)為妊娠率下降、流產(chǎn)率上升——這些都是在大樣本人群中反復(fù)驗(yàn)證后得出的客觀規(guī)律。

輔助生殖技術(shù)可以幫助部分患者提高妊娠成功率，但無(wú)法完全抵消年齡帶來(lái)的影響。卵子質(zhì)量與胚胎染色體穩(wěn)定性，是目前醫(yī)學(xué)仍難以通過(guò)技術(shù)手段徹底解決的問(wèn)題。

面對(duì)生育幾率的下降，有時(shí)需要通過(guò)增加嘗試次數(shù)來(lái)提高成功可能。不少患者需經(jīng)歷多次取卵來(lái)積攢胚胎，再通過(guò)反復(fù)移植提高著床機(jī)會(huì)，整個(gè)治療周期可能持續(xù)半年到一年，甚至更長(zhǎng)。

我曾遇到一對(duì)夫婦，女方從39歲到46歲的幾年間，經(jīng)歷了21次取卵、16次移植，期間還遭遇2次胎停，并接受了4次宮腔鏡手術(shù)。來(lái)到我院后，又經(jīng)過(guò)5次取卵、2次移植，終于生下了一個(gè)可愛(ài)的女兒。

輔助生殖需要打針促排、取卵、移植，身體的不適尚可承受，真正讓人煎熬的是心理上的“未知”。尤其是在移植后的兩周等待期，任何細(xì)微的身體變化都會(huì)被放大，帶來(lái)諸多揣測(cè)與擔(dān)憂。對(duì)于經(jīng)歷過(guò)多次失敗的患者而言，心理壓力往往遠(yuǎn)超生理負(fù)擔(dān)。

臨床上，也有極少數(shù)如49歲通過(guò)自體卵成功妊娠的案例，但這屬于非常特殊的情況。公眾需要對(duì)生育概率有科學(xué)的認(rèn)知。

科普“適齡生育”的目的并非制造焦慮，而是希望公眾在充分掌握信息的基礎(chǔ)上，做出自主、理性的生育決策。

在臨床中，也有一些暫時(shí)沒(méi)有婚育計(jì)劃的年輕女性，會(huì)提出凍卵以保留生育可能的需求。需要說(shuō)明的是，2021年國(guó)家衛(wèi)健委在回復(fù)相關(guān)提案時(shí)明確指出：“目前，以延遲生育為目的，為單身女性凍卵，不符合我國(guó)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定?！痹谥袊?guó)大陸，使用包括取卵在內(nèi)的輔助生殖技術(shù)，前提是已婚且具備明確的不孕不育醫(yī)學(xué)指征。

醫(yī)學(xué)不能替代個(gè)人選擇，但可以提供科學(xué)的方向，幫助每個(gè)人在充分理解事實(shí)的基礎(chǔ)上，有能力為自己的未來(lái)做出負(fù)責(zé)任的決定。

真正的“自主”，來(lái)自于對(duì)身體的了解與主動(dòng)管理，而不是被動(dòng)面對(duì)結(jié)果。

成功率不再是試管嬰兒的唯一目標(biāo)

（滕曉明 上海市第一婦嬰保健院輔助生殖醫(yī)學(xué)科主任）

二十幾年前，我們醫(yī)院每年完成幾百個(gè)取卵周期，患者平均年齡在三十一二歲?；颊吣贻p居多，臨床妊娠率也高。

近幾年，明顯感覺(jué)來(lái)就診的高齡患者越來(lái)越多，我們醫(yī)院目前每年完成六七千個(gè)取卵周期，對(duì)應(yīng)患者的平均年齡超過(guò)了35歲。

35歲以上在產(chǎn)科就是高齡孕婦，妊娠并發(fā)癥增多。高齡、慢性病、有時(shí)候還是雙胎，這些因素集中在一位孕婦身上，對(duì)產(chǎn)科來(lái)說(shuō)，會(huì)是巨大的壓力。

生殖科高齡患者的成功率越高，產(chǎn)科要處理的情況就越棘手。而且，如果在生殖醫(yī)學(xué)科試管嬰兒治療沒(méi)有成功懷孕，患者也能接受結(jié)果。但若是在產(chǎn)科分娩不順，容易發(fā)生不滿。

理論上，移植兩個(gè)或更多胚胎，會(huì)提高一定的成功率，但是風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。高齡孕婦并發(fā)癥本來(lái)就多，再加上雙胎的原因，風(fēng)險(xiǎn)可想而知。

曾有位患者，40歲左右，有肝炎病史，孕前肝功能檢測(cè)正常，移植2枚胚胎雙胎妊娠。隨著胎兒的長(zhǎng)大，她的肝臟負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，出現(xiàn)了肝功能的衰竭，后來(lái)轉(zhuǎn)到傳染病中心搶救，最后只能終止妊娠，那時(shí)已懷孕3個(gè)多月了。

對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這樣的慘劇，這輩子都不想看到第二次。但是極端的時(shí)候，報(bào)道中甚至出現(xiàn)過(guò)“八胞胎”的案例。

其實(shí)，早在2002?年正式實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》? 中，就明確規(guī)定：“對(duì)于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩?！鄙虾Ｒ灿忻魑囊?guī)定，首次移植，只能移入一枚胚胎，非首次移植，不能超過(guò)兩枚。

早期生殖醫(yī)學(xué)中心的多胎率一般在30%-40%之間，經(jīng)過(guò)大家的努力后，目前上海市可以控制在10%左右的水平，并發(fā)癥降下來(lái)，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之減少。

現(xiàn)在，臨床妊娠率已不再是輔助生殖行業(yè)唯一的目標(biāo)。行業(yè)更多討論的是促排卵的安全性、減少多胎發(fā)生率，以及如何降低流產(chǎn)率。我們的目標(biāo)是患者治療過(guò)程的安全、舒適、分娩單胎足月的健康寶寶。

我常做一個(gè)比喻，拿馬鞭子抽打一匹健康的馬，抽得越緊，它跑得越快，就是快馬加鞭，但面對(duì)一匹筋疲力竭的馬，當(dāng)你猛抽鞭子，馬不但跑不起來(lái)，有可能就倒下了。

試管嬰兒治療中的促排卵治療，可能會(huì)引起卵巢過(guò)度刺激，雌激素水平過(guò)高，甚至出現(xiàn)腹水、胸水。

高齡女性功能減退的卵巢，就像這匹筋疲力盡的馬。我們現(xiàn)在會(huì)采取微刺激或自然周期方案，盡量不為了獲得更多卵子去用更多的藥。因?yàn)檫@個(gè)人群用再多的藥，可能也只能取到 2-3 個(gè)卵子，用很少的藥，也能獲得1-2個(gè)卵子，所以，我們會(huì)盡力找到一個(gè)用藥劑量與獲卵數(shù)之間的平衡點(diǎn)。

中國(guó)的輔助生殖技術(shù)，從早期只追求臨床妊娠率，已轉(zhuǎn)為以保障孕產(chǎn)婦安全為前提的高質(zhì)量發(fā)展，是一個(gè)相當(dāng)大的進(jìn)步。

輔助生殖行業(yè)的拐點(diǎn)不會(huì)太遠(yuǎn)

（李洋 美中宜和醫(yī)療生殖健康部總監(jiān)）

近5年，我們醫(yī)院每年完成的取卵周期數(shù)從900多增長(zhǎng)到了3000多。今年開(kāi)始，行業(yè)擴(kuò)張期已經(jīng)過(guò)去，現(xiàn)在的狀態(tài)是“高位穩(wěn)態(tài)”——增長(zhǎng)放緩但需求依舊旺盛。門診量與去年持平，依然接近飽和。

過(guò)去的增長(zhǎng)，一部分原因是晚育趨勢(shì)，年輕人30 多歲想生孩子時(shí)生育能力下降，所以來(lái)做試管。根本的原因是，各地患者向有技術(shù)優(yōu)勢(shì)的一線城市頭部醫(yī)院集中。

截至今年10月底，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將輔助生殖納入醫(yī)保，已惠及超100萬(wàn)人次。

但頭部醫(yī)院并未出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)。

后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，由于各地報(bào)銷政策和異地就醫(yī)限制不同，越來(lái)越多的人會(huì)先在本地醫(yī)院做幾個(gè)周期，失敗了再到一線城市來(lái)，輔助生殖因此出現(xiàn)了“節(jié)奏變慢”的趨勢(shì)。

輔助生殖科就像一面鏡子，照著時(shí)下的人們，為什么想要一個(gè)孩子。

十年前，北京的不孕不育門診幾乎全是外地人，很多來(lái)自農(nóng)村，求子的動(dòng)力多出于“傳宗接代”的壓力。

如今，更多城鎮(zhèn)女性主動(dòng)進(jìn)入生殖科。她們的出發(fā)點(diǎn)更多的不是“家族的需要”，而是“自己的決定”。試管嬰兒從一件羞于啟齒的私事，變成公開(kāi)討論的健康議題。人們?cè)谏缃幻襟w上分享取卵日記、移植經(jīng)歷。生殖技術(shù)被納入更廣義的女性身體經(jīng)驗(yàn)。

所以，一直以來(lái)，我們這個(gè)科室，解決的就是想生不能生的問(wèn)題。如果人們的生育意愿持續(xù)下降，行業(yè)的拐點(diǎn)不會(huì)太遠(yuǎn)了。

1、文中“露露”和“萍萍”為化名

2、特別感謝中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)醫(yī)院工作委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)劉小寧在成稿過(guò)程中的幫助

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