學生平安保險（學平險）作為一項普惠性保障，旨在為在校學生提供基礎的風險防護。然而，當理賠涉及如“癲癇”這類慢性疾病時，保險公司常會以“投保前已有相關癥狀”為由，將其歸為“既往癥”并拒賠。這種簡單粗暴的處理方式，往往忽視了疾病的首次確診時間與保障期的關系。君審律所在鄭州市代理的一起案件，成功厘清了“既往癥狀”與“保障期內(nèi)確診疾病”的界限，為學生客戶贏得2萬元保險金。

一、 案情回顧：學生癲癇發(fā)作后的理賠之爭

小學生王同學（化名）在校購買了學平險，保險期間為一年。在投保約半年后，王同學在校內(nèi)突發(fā)意識喪失、四肢抽搐，被緊急送醫(yī)，后經(jīng)腦電圖等檢查，首次被明確診斷為“癲癇”，并住院治療。

家長向保險公司申請住院醫(yī)療費用理賠。保險公司經(jīng)調(diào)查，從學校老師處了解到，王同學在投保前數(shù)月，曾有過一次短暫的“發(fā)呆、呼之不應”的情況，但當時并未就醫(yī)，也未引起家長重視。保險公司據(jù)此認為，王同學的癲癇在投保前就已存在相關癥狀，屬于“既往癥”，因此拒絕賠付本次確診和住院的費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯是“倒推法”：保障期內(nèi)確診癲癇 → 投保前有疑似癥狀 → 因此，疾病本身屬于投保前已存在的狀況 → 屬于既往癥免責范圍。

本案的爭議焦點在于：
對于一種在保險期間內(nèi)首次經(jīng)醫(yī)院明確診斷的慢性疾病，保險公司能否因投保前存在未經(jīng)診斷的、非特異性的疑似癥狀，就將其定性為“既往癥”并免除全部責任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的決定混淆了“非特異性癥狀”與“疾病確診”的概念，是對“既往癥”條款的擴大化解釋。我們采取了層層遞進的抗辯策略。

1. 論證“首次確診”是保險事故發(fā)生的核心時點。
   我們向法庭強調(diào)，保險事故是“在保險期間內(nèi)首次確診癲癇并住院治療”。王同學在投保前雖有短暫異常，但既無就醫(yī)記錄，也無明確診斷，其性質(zhì)無法確定，可能是一過性現(xiàn)象，與癲癇無必然聯(lián)系。而本次在保障期內(nèi)的發(fā)作和確診，是一個全新的、獨立的醫(yī)療事件，產(chǎn)生了新的、高額的醫(yī)療費用。
2. 界定“既往癥”的合理范圍。
   我們主張，“既往癥”應指投保前已經(jīng)醫(yī)生明確診斷正在治療中的疾病。對于未經(jīng)診斷的、輕微的、非特異的身體異常，不能簡單地等同于“既往癥”。否則，幾乎所有在保障期內(nèi)新確診的慢性病，都可以通過“倒推”方式找到某些前驅(qū)癥狀而被拒賠，這無疑會架空保險的保障功能。
3. 運用“合理期待原則”進行駁斥。
   我們向法庭陳情，一個為學生購買學平險的家長，其合理期待是孩子在校期間若突發(fā)疾病需要住院，能夠獲得醫(yī)療費用補償。當王同學首次被確診為癲癇并住院時，保險公司卻以數(shù)月前一次未經(jīng)證實的“發(fā)呆”為由拒賠，這嚴重違背了投保人的合理期待
4. 強調(diào)學平險的普惠性與保障初衷。
   我們指出，學平險具有保費低、覆蓋面廣的特點，其立法本意和合同目的是為在校學生提供基本的意外與疾病保障。對“既往癥”作擴大化解釋，不利于保護未成年人這一弱勢群體的合法權(quán)益。

四、 法院判決與案件結(jié)果

鄭州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關于“首次確診”和“合理期待”的論述。法院認為，王同學在保險期間內(nèi)首次經(jīng)醫(yī)院確診癲癇并住院治療，屬于保險責任范圍。保險公司以投保前存在未經(jīng)診斷的疑似癥狀為由，主張其屬于既往癥，依據(jù)不足。最終，法院判決保險公司向王同學支付保險金2萬元。