各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過功能整合，可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導(dǎo)各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，我委制定了《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際參照執(zhí)行。

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《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2025年11月14日

《關(guān)于印發(fā)基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引的通知》政策解讀

近日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定印發(fā)《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》（以下簡稱《建設(shè)指引》），有關(guān)情況解讀如下。

一、《建設(shè)指引》制定的背景

為貫徹黨的二十大和二十屆三中、四中全會精神，落實《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》，近日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預(yù)防、診療、隨訪等服務(wù)功能（含中醫(yī)），可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導(dǎo)各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務(wù)需求，在總結(jié)地方典型經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力建設(shè)要求，研究制定了《建設(shè)指引》。

二、基層慢性病健康管理服務(wù)能力按照什么原則進行建設(shè)？

按照“整合功能、上下協(xié)調(diào)、連續(xù)服務(wù)、分級推進”的原則，統(tǒng)籌基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目集成作用，加強信息聯(lián)通共享，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務(wù)。

三、基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)主要從幾個方面開展？

明確了五個方面內(nèi)容。一是明確了對轄區(qū)居民開展慢性病預(yù)防、診療、健康管理服務(wù)以及轉(zhuǎn)診、信息匯總流轉(zhuǎn)等核心功能。二是空間布局主要包括健康服務(wù)區(qū)和診療區(qū)，要求功能分區(qū)明確、導(dǎo)向標識清晰、人員動線流暢。三是人員由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)生、藥師、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成。四是根據(jù)慢性病健康管理服務(wù)的需要配備相關(guān)設(shè)施設(shè)備。五是加強數(shù)智化應(yīng)用，推進實現(xiàn)診療、體檢、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面信息數(shù)據(jù)交匯共享。

四、基層慢性病健康管理服務(wù)主要提供哪些內(nèi)容？

根據(jù)基層慢性病健康管理功能分區(qū)，主要承擔咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導(dǎo)等三個方面任務(wù)，包括提供健康咨詢和預(yù)約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續(xù)約家庭醫(yī)生、分類分級健康管理、轉(zhuǎn)診、隨訪、健康指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析等11項服務(wù)內(nèi)容。同時，為方便優(yōu)化服務(wù)流程，制定了“基層慢性病健康管理服務(wù)流程示意圖”，供各地參考使用。

五、如何加強基層慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量管理？

《建設(shè)指引》中明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當加強內(nèi)部管理，嚴格執(zhí)行有關(guān)慢性病健康管理服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)流程和內(nèi)容。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)專病科室應(yīng)強化責任，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制，持續(xù)改進慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量。

來源：國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站

編輯：馬楊

校對：于洋

審核：李詩堯 徐秉楠