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精準(zhǔn)診斷與規(guī)范鎮(zhèn)痛是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

撰文：醫(yī)學(xué)界報道組

深夜無眠，并非不困，而是糖尿病周圍神經(jīng)病變帶來的針刺、灼燒之痛讓人難以入睡。在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十七次學(xué)術(shù)會議（CDS 2025）的專題會場中，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院王維敏教授聚焦于糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）這一臨床難題。

數(shù)據(jù)顯示，約半數(shù)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者正承受著針刺、灼燒等疼痛的折磨，這不僅嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，還推高了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本次報告系統(tǒng)梳理了DPNP從發(fā)病機制到診療策略的最新進(jìn)展，為臨床實踐提供了關(guān)鍵指引。

流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)：疼痛成為“隱形流行病”

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥，其患病率居所有并發(fā)癥之首。根據(jù)國內(nèi)迄今規(guī)模最大的糖尿病神經(jīng)病變橫斷面研究數(shù)據(jù)，我國糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的患病率高達(dá)約1%，這意味著近三分之二的糖尿病患者可能罹患此病，形勢嚴(yán)峻。

在此背景下，DPNP構(gòu)成了DPN疾病負(fù)擔(dān)的重要部分。國際研究數(shù)據(jù)顯示，約10%至26%的糖尿病患者會受到DPNP的困擾。而更具針對性的國內(nèi)亞組分析則進(jìn)一步揭示，在已確診DPN的超過25,000例2型糖尿病患者中，出現(xiàn)疼痛癥狀者高達(dá)14,000余例，占比約50%。這表明，在DPN患者群體中，疼痛實際上是一種“半數(shù)現(xiàn)象”，其普遍性遠(yuǎn)超以往認(rèn)知。

DPNP的疼痛形式多樣，患者常描述為麻木、針刺感、灼熱感、電擊感或冷痛感。這種慢性疼痛對生活質(zhì)量的破壞是全方位的，尤其夜間靜息痛會嚴(yán)重干擾睡眠，長期以往極易誘發(fā)焦慮、抑郁情緒，甚至產(chǎn)生自殺傾向。

危險因素分析顯示，DPNP與年齡、病程、文化程度、血壓、合并心肌梗死史以及其它微血管并發(fā)癥密切相關(guān)。多因素分析進(jìn)一步明確，糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、血脂異常、尿酸異常以及估算腎小球濾過率（eGFR）下降，是DPNP的獨立危險因素。這提示我們，DPNP的管理需要綜合考量全身多系統(tǒng)的代謝與血管狀態(tài)。

發(fā)病機制與精準(zhǔn)診斷：探尋疼痛的根源與標(biāo)志

DPNP的發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，它并非單一因素所致，而是在糖尿病神經(jīng)病變共同病理生理基礎(chǔ)之上的深化與演變。傳統(tǒng)上，高血糖、脂代謝紊亂、胰島素信號通路異常等共同導(dǎo)致了線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和神經(jīng)缺血缺氧，最終引發(fā)神經(jīng)纖維的損傷與丟失。

在此基礎(chǔ)上，疼痛癥狀的產(chǎn)生主要源于感覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂：

• 外周與中樞敏化：持續(xù)性傷害性刺激導(dǎo)致痛覺傳入通路和脊髓及以上中樞神經(jīng)對疼痛的反應(yīng)性異常增高，即“痛閾”下降。

• 下行抑制系統(tǒng)失能：大腦下行抑制疼痛的神經(jīng)通路功能受損，削弱了人體內(nèi)在的鎮(zhèn)痛能力。

• 離子通道改變：這是近年來藥物研發(fā)的關(guān)鍵靶點。特別是電壓門控鈣通道α2δ-1亞基的表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致通道過度激活，鈣離子內(nèi)流增加，進(jìn)而促使谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，持續(xù)傳遞疼痛信號。加巴噴丁、普瑞巴林等藥物正是通過作用于該靶點而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

精準(zhǔn)診斷是有效治療的前提。DPNP的診斷遵循清晰的“四步法”：

? 第一步：確認(rèn)糖代謝異常。

?第二步：診斷DPN，依據(jù)臨床癥狀、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查。

?第三步：確認(rèn)疼痛與神經(jīng)病變的因果關(guān)系。需滿足：①疼痛區(qū)域符合周圍感覺神經(jīng)分布；②病史提示周圍神經(jīng)損害；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征；④至少一項輔助檢查證實存在神經(jīng)損害。

?第四步：進(jìn)行排除性診斷，需鑒別其他可能引起神經(jīng)痛的原因，如病毒感染、格林-巴利綜合征、頸椎病等，避免誤診延誤治療。

在輔助檢查方面，針對傳統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的局限，皮膚環(huán)鉆活檢已成為診斷小纖維神經(jīng)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該技術(shù)通過獲取直徑約4毫米的皮膚組織，檢測表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度，能直接觀察到小纖維的丟失。此外，定量感覺閾值測試（QST）、角膜共焦顯微鏡等也是評估小纖維功能的重要手段。

治療管理與未來展望：構(gòu)建“基礎(chǔ)-鎮(zhèn)痛-多模式”管理路徑

DPNP的管理需采取綜合策略，構(gòu)筑三層治療體系：

1.基礎(chǔ)病因治療：嚴(yán)格控制血糖是延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的基石。同時，針對神經(jīng)病變本身的發(fā)病機制，可聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）、抗氧化劑（如硫辛酸）、改善微循環(huán)藥物（如胰激肽原酶、前列腺素E1）以及改善細(xì)胞能量代謝的藥物。

2.一線疼痛管理：由于神經(jīng)修復(fù)緩慢，針對疼痛的癥狀管理至關(guān)重要。國內(nèi)外指南一致推薦以下兩類藥物作為一線選擇：

• 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（抗驚厥藥類）：包括普瑞巴林，以及第三代藥物美加巴林和克力加巴林。它們通過抑制電壓門控鈣通道的α2δ-1亞基，減少疼痛遞質(zhì)釋放。

• 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：代表藥物為度洛西汀。它通過增強中樞下行抑制通路的功能來緩解疼痛，尤其適用于合并抑郁、焦慮情緒的患者。

3.其他與進(jìn)階治療：

三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）雖有效，但因抗膽堿能副作用（如口干、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺）較多，已退居二線。阿片類藥物由于成癮風(fēng)險，僅作為其他治療無效時的短期選擇。局部外用藥物，如辣椒素貼片、利多卡因貼劑，可為局部疼痛提供輔助治療。對于難治性疼痛，可考慮非藥物治療，如針灸、以及有創(chuàng)的脊髓電刺激（SCS）療法。

臨床治療路徑建議：首選一種一線藥物（如普瑞巴林或度洛西?。?，若療效不佳或不能耐受，可換用另一種或聯(lián)合使用（如普瑞巴林聯(lián)合度洛西汀，尤其適合伴有情緒障礙者）。若仍無效，再考慮二線藥物或短期阿片類藥物，并及時轉(zhuǎn)診至疼痛科進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療。

結(jié)語

DPNP已成為影響我國廣大糖尿病患者生活質(zhì)量的核心問題之一。面對其高患病率與沉重疾病負(fù)擔(dān)，臨床工作者亟需更新診療觀念。首先，應(yīng)提高對DPNP的篩查意識，主動詢問患者疼痛癥狀。其次，充分利用皮膚活檢等精準(zhǔn)診斷工具，明確小纖維神經(jīng)病變的診斷，避免漏診。

最后，遵循“基礎(chǔ)治療與疼痛管理并重”的原則，以鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和SNRIs類藥物為一線核心，實施規(guī)范化、個體化的鎮(zhèn)痛方案，并對難治性病例啟動多學(xué)科協(xié)作。未來，隨著對DPNP發(fā)病機制更深入的探索，更多針對新靶點的藥物與療法有望問世，為患者帶來更大福音。最終目標(biāo)是讓每一位被疼痛困擾的糖尿病患者，都能獲得觸手可及的有效支持，重拾安寧的生活。

參考文獻(xiàn)：

[1]Deng Y, et al. The Prevalence and Risk Factors of Diabetic Peripheral Neuropathy in a Chinese Population.Diabetes Care. (參考自報告中“鄧穎教授牽頭的DPN橫斷面研究”)

[2]Zhang X, et al. Prevalence and Risk Factors of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the DPN Cross-Sectional Study. (參考自報告中“張教授牽頭的DPN患病率研究之亞組分析”)

[3]《國家基層糖尿病周圍神經(jīng)病變診治指南》（2024年）.(參考自報告中“去年頒布的國家基層指南”)

[4]International Consensus on Diabetic Neuropathy.Diabetes. (代表國際通用診療原則)

[5]Vinik AI, et al. Diabetic Sensory and Motor Polyneuropathy.N Engl J Med. (代表神經(jīng)病變基礎(chǔ)機制)

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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