在腫瘤科值班時，需要隨時準(zhǔn)備應(yīng)對各種復(fù)雜的狀況。以下是一些常見癥狀及其處理方法，包括發(fā)熱、疼痛、腹瀉、便秘、咯血、消化道出血、高血壓、高血糖、睡眠障礙、過敏。

一、發(fā)熱

測量生命體征，關(guān)注神智和尿量，明確基礎(chǔ)疾病，詢問患者有無咳嗽咳痰、有無腹痛、腹瀉，有無尿頻、尿急、尿痛等不適。對患者進行詳細查體，注意患者有無管路（PICC，CVC，尿管），注意患者近期有無化療及手術(shù)操作。

體溫不超過38.5℃，患者無特殊癥狀，可對癥物理降溫，多飲水，動態(tài)觀察。如體溫超過38.5℃，建議用藥，可選復(fù)方氨林巴比妥或柴胡、泰諾林、樂松、吲哚美辛等，用藥前視情況急查血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血氣分析、尿常規(guī)、血培養(yǎng)（T＞38.5℃），送檢痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，同時可視情況進行相關(guān)影像學(xué)檢查。高熱驚厥需要先鎮(zhèn)靜后退熱。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，若考慮感染性發(fā)熱，可根據(jù)經(jīng)驗加用抗生素，如左氧氟沙星等。若考慮粒細胞缺乏伴發(fā)熱需行升白細胞、經(jīng)驗性抗菌治療等。若考慮腫瘤性發(fā)熱，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，盡早開展抗腫瘤治療。

二、疼痛

了解疼痛的部位、性質(zhì)、NRS評分、加重或緩解因素、是否有骨折、是否近期使用升白針、疼痛是否為新發(fā)、是否基礎(chǔ)有癌痛、是否口服止痛藥或使用止痛貼，既往有無冠心病、結(jié)石、腦轉(zhuǎn)移等，若考慮骨折、主動脈夾層、急腹癥等，酌情完善X線、CT，先進行判斷后再行止痛治療。

根據(jù)指南癌痛首選口服止痛藥物治療，輕度疼痛給予非阿片類藥物如布洛芬、塞來昔布、洛索洛芬等，中度癌痛使用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，如曲馬多、可待因等，重度疼痛使用強阿片類藥物，如嗎啡片、鹽酸注射液、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等。必要時加用鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物等。對于不能經(jīng)口給藥的患者，可使用芬太尼透皮貼劑。

三、腹瀉

關(guān)注生命體征、尿量，了解大便頻率、性狀、是否為血便、是否合并腹痛、近期是否使用抗生素、病程長短，近期是否有不潔飲食、是否行放化療、是否使用伊立替康或氟尿嘧啶等，若考慮感染性腹瀉，酌情急查血常規(guī)、c-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，送檢大便常規(guī)、大便球桿比檢驗，若腹瀉病程長、次數(shù)多，需查電解質(zhì)。

有感染的腹瀉患者加用抗生素的基礎(chǔ)上行對癥處理。無感染者腹瀉常見藥物蒙脫石散，化療性腹瀉可用洛哌丁胺，用藥后連續(xù)12 h無腹瀉發(fā)生可停止用藥。洛哌丁胺使用時不應(yīng)超過48 h，單日最高劑量不超過16 mg。洛哌丁胺效果不好的患者可以使用奧曲肽。如果化療后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉甚至危及生命，可考慮使用尿苷三乙酸酯，是氟尿嘧啶的特效解毒劑。腸道菌群失調(diào)者加用腸道益菌，如整腸生。便血患者需要注意是否有貧血或血小板減少，可以適當(dāng)補充鐵劑和維生素C。便血多是由于胃腸道腫瘤所致，對原發(fā)灶進行有效治療可明顯緩解或根治便血癥狀。

四、便秘

便秘是腫瘤患者常見的癥狀之一，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和/或排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。立即查看患者，了解大便頻率、既往是否便秘、近期是否使用止痛藥、化療藥、止吐藥物、是否低鉀。

如考慮腸梗阻，則禁飲禁食。排除腸梗阻后便秘治療采用先下后上的原則，先下：開塞露、甘油灌腸、肥皂水或溫鹽水灌腸。后上：硫酸鎂、乳果糖（糖尿病患者禁用）、甘露醇、聚乙二醇、花生油、食用植物油、醫(yī)用石蠟油等。

五、咯血

測量生命體征，了解基礎(chǔ)病，意識是否清醒，咯血的顏色、咯血量，保持呼吸道通暢，床旁備吸引器。必要時急查血常規(guī)、肝腎功、凝血、血型、輸血前檢查、支氣管鏡等，酌情申請輸血，交代大咯血風(fēng)險，猝死可能。大咯血請介入科、ICU等相關(guān)科室會診。

咯血可選藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、蛇毒血凝酶等。

六、消化道出血

測量生命體征，關(guān)注基礎(chǔ)病，意識是否清醒，是嘔血還是便血，失血的量、伴隨癥狀（腹痛、腹瀉、黃疸、口渴、心悸等）、是否有肝硬化、近期是否使用非甾體類藥物及抗凝藥物，保持呼吸道通暢。必要時急查血常規(guī)、肝腎功、凝血、血型、輸血前檢查、心電圖等檢查，酌情申請輸血，交代大出血、窒息風(fēng)險，猝死可能。失血量大請消化內(nèi)科、介入科、ICU等相關(guān)科室會診。

禁飲禁食，抬高床頭，意識障礙者考慮氣管插管。非靜脈曲張性上消化道出血首選PPI，也可以用生長抑素。不明原因者首選內(nèi)鏡治療，生命體征平穩(wěn)爭取急診內(nèi)鏡，出血24-48h內(nèi)若藥物+內(nèi)鏡失敗，考慮血管造影/手術(shù)。靜脈曲張性上消化道出血首選生長抑素，預(yù)防性使用抗生素治療，有創(chuàng)治療首選內(nèi)鏡。中/下消化道出血急診處理原則同上消化道出血，由消化內(nèi)科評估結(jié)腸鏡可行性，活動性出血無法行結(jié)腸鏡者酌情考慮腹盆CT+CTA、血管造影、核素顯像，出血部位明確且伴活動性出血可考慮外科手術(shù)。

七、高血壓

監(jiān)測血壓，關(guān)注血壓近期波動情況，是否有為高血壓急癥、基礎(chǔ)病史、近期是否使用抗血管藥物（貝伐珠單抗、安羅替尼）等，必要時安置心電監(jiān)護。

常用藥物：硝苯地平片、硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等。

八、高血糖

測量生命體征，關(guān)注患者意識是否清楚，必要時急查電解質(zhì)、滲透壓、酮體、血氣分析，若出現(xiàn)昏迷，急請內(nèi)分泌科會診。

根據(jù)血糖合理應(yīng)用胰島素：血糖 11.2~13.9mmol/L常規(guī)胰島素4u；血糖14.0~16.7mmol/L常規(guī)胰島素6u；血糖16.8~19.4mmol/L常規(guī)胰島素8u；血糖19.5~22.2mmol/L常規(guī)胰島素 10u；血糖＞22.2mmol/L 常規(guī)胰島素 12u，也可以行胰島素泵，監(jiān)測血糖變化。

九、失眠

腫瘤患者睡眠障礙的發(fā)生率較高，關(guān)注患者用藥情況、是否合并疼痛等。

可選藥物：苯海拉明、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、羅拉西泮、思諾思、佐匹克隆等，必要時可請神經(jīng)內(nèi)科會診。

十、過敏

測量生命體征，關(guān)注過敏的表現(xiàn)，是否呼吸困難，是否有皮疹、是否瘙癢等，正在輸液的患者立即停藥,更換輸液器，保留靜脈通路，必要時安置心電監(jiān)護，就地搶救。

呼吸困難的患者給予吸氧，喉頭水腫立即氣管插管。普通皮疹酌情選用地氯雷他定、復(fù)方甘草酸苷片、爐甘石洗劑、維生素C等。嚴(yán)重過敏可予葡萄糖酸鈣、地塞米松、異丙嗪等。若出現(xiàn)休克，建立靜脈通路，酌情抗過敏、腎上腺素、升壓、補液等。

結(jié)語

值班遇到的遠遠不止上述情況，值班原則第一時間到達床旁，了解病情及查體，對患者的病情做出判斷，與患者及家屬保持良好溝通，及時完善相關(guān)檢查，必要時請相關(guān)科室會診，并及時向上級醫(yī)師匯報。用藥時考慮患者年齡、肝腎功、過敏史等，注意適應(yīng)癥、禁忌癥，愿每個夜班都平安順?biāo)臁?/p>

參考文獻：

趙久良,馮云路.協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(第二版)

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文章來源：梅斯腫瘤新前沿

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