國家醫(yī)療保障局辦公室近日發(fā)布《關(guān)于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確在2025年12月底前，全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)至少將50種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。這一工作從試點到全覆蓋分三個階段推進，最終在2026年12月底前實現(xiàn)全國各級醫(yī)保部門對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，并形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則和相關(guān)工作有效銜接機制。

聚焦三個關(guān)鍵維度，構(gòu)建全鏈條、立體化智慧防控體系

此次智能監(jiān)管工作瞄準(zhǔn)“超量開藥”源頭，從三個關(guān)鍵維度著手，致力構(gòu)建一個事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全鏈條、立體化智慧防控體系。

一是在藥品監(jiān)管方面，新規(guī)緊盯三類重點醫(yī)保藥品：在查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣蓄l繁涉及的重點藥品；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，醫(yī)?；鹬С霎惓Ｔ鲩L重點藥品；倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。二是在異常行為監(jiān)控方面，新規(guī)聚焦三種重點異常行為：一定時期內(nèi)無正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；短時間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構(gòu)重復(fù)購藥行為；短時間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。三是在監(jiān)管對象方面，新規(guī)鎖定三類重點目標(biāo)：涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；超量開藥行為集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其科室；涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥、重復(fù)開藥、冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員。

本次智能監(jiān)管工作的核心是以信息技術(shù)驅(qū)動醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，以藥品追溯碼、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、參保人購藥軌跡等多元數(shù)據(jù)整合構(gòu)建藥品行為人員相關(guān)聯(lián)的分析框架，通過大數(shù)據(jù)建模動態(tài)分析、篩查、鎖定重點醫(yī)保藥品、重點異常行為，進一步對重點監(jiān)管對象精準(zhǔn)“畫像”，讓監(jiān)管目標(biāo)更清晰，實現(xiàn)監(jiān)管效率有效提升；同時信息技術(shù)將結(jié)合臨床場景動態(tài)學(xué)習(xí)適配機制，統(tǒng)一平衡“精準(zhǔn)監(jiān)管”與“臨床友好”，依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊，將監(jiān)管規(guī)則嵌入診療、購藥的各個環(huán)節(jié)，對超量開藥、重復(fù)開藥等行為實時預(yù)警，實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管關(guān)口前移，把違規(guī)風(fēng)險遏制在“萌芽”狀態(tài)。

從人防到智控，智能監(jiān)管筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

縱觀2025年國家醫(yī)保局基金監(jiān)管政策，常態(tài)化監(jiān)管是基礎(chǔ)，專項整治行動如“百日行動”則提供重點打擊（《關(guān)于開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”的通知》），智能監(jiān)管制度建設(shè)是技術(shù)支撐（《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》），而即將實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將為監(jiān)管執(zhí)法提供明確依據(jù)，推動法治化、規(guī)范化監(jiān)管?！哆M一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》是2025年監(jiān)管政策體系中的關(guān)鍵組件，有著承上啟下的重要意義，具體體現(xiàn)在以下三個方面：

《通知》作為智能監(jiān)管重要舉措為“專項整治”提供核心技術(shù)支撐。今年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等多部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鹜怀鰡栴}專項整治，以藥品追溯碼異常線索為抓手對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”開展全面核查。2025年9月25日國家醫(yī)保局發(fā)布的“百日行動”將違規(guī)超量開藥列為三大打擊重點之一，而《進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》的出臺，正是為發(fā)現(xiàn)和鎖定這類違規(guī)行為提供具體的技術(shù)手段和操作路徑，應(yīng)用大數(shù)據(jù)監(jiān)測及人工智能技術(shù)精準(zhǔn)識別異常行為，揪出違規(guī)違法重點對象，為專項整治行動安插“火眼金睛”。

《通知》是智能監(jiān)管工作推進的具體實踐深化，是對常態(tài)化監(jiān)管意見中“強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用”要求的呼應(yīng)，也是智能監(jiān)管改革試點工作的細化。《通知》針對超量開藥、倒賣醫(yī)保藥品源頭，明確三個階段時間表，覆蓋50種到100種乃至全部重點藥品的清晰路線圖，構(gòu)建合理用藥、基金安全的篩查、分析、預(yù)警智能防線，是智能監(jiān)管創(chuàng)新制度在全國范圍落地的具體施工圖。

《通知》為“法治規(guī)范”提供了執(zhí)法依據(jù)，明確何為“超量”與“異?！?，充分尊重臨床診療實際，將參保群眾合理用藥需求與違規(guī)超量開藥等行為嚴(yán)格區(qū)分開來，保證政策的彈性與溫度；《通知》還具體界定了三類重點藥品、三種重點異常行為和三類重點監(jiān)管對象，這些都增強了政策的可操作性。

作為醫(yī)?；鶎庸ぷ髡?，近幾年親身體驗到信息技術(shù)革新助力基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展的變化：從傳統(tǒng)的人工抽查到智能穿透，在過去傳統(tǒng)的監(jiān)管檢查過程中，主要依賴人工現(xiàn)場抽查和事后回訪、分析比對等方式，常常因為覆蓋面窄、效率低、查找違規(guī)違法問題局限于表面，一些專業(yè)、隱匿的違規(guī)違法行為很難被發(fā)現(xiàn)。隨著全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建成，以醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，通過信息技術(shù)建設(shè)對醫(yī)?；鹗褂萌鞒?、全場景實時、動態(tài)精準(zhǔn)監(jiān)控，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管從過去“人海戰(zhàn)術(shù)”轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)驅(qū)動，從事后查處轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，從局部抽查轉(zhuǎn)向全覆蓋、深入穿透，醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式正經(jīng)歷著一場深刻的變革?！蛾P(guān)于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》出臺標(biāo)志醫(yī)保基金智能監(jiān)管進入一個全新階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管在信息技術(shù)大力支持下將更科學(xué)、精準(zhǔn)、高效，更好的保障人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

基層醫(yī)保機構(gòu)該如何精準(zhǔn)發(fā)力、如期達標(biāo)？

對于基層醫(yī)保機構(gòu)而言，在2026年12月底全面落實智能監(jiān)管新規(guī)要求，筆者認(rèn)為面臨以下幾方面挑戰(zhàn)：一是技術(shù)挑戰(zhàn)。基層醫(yī)保信息化建設(shè)相對滯后，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱；定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)各異，信息化水平參差不齊；技術(shù)與管理復(fù)合型人才匱乏等現(xiàn)實情況讓智能監(jiān)管新規(guī)落地面臨一些實際困難。二是協(xié)同挑戰(zhàn)。部分基層醫(yī)藥機構(gòu)，可能因信息技術(shù)改造成本高、短期收益不明顯等原因，對配合醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對接、建立“超量用藥”等違規(guī)預(yù)警系統(tǒng)積極性不高；對于智能監(jiān)管新政的傳導(dǎo)與平衡，例如對“超量用藥”的界定需要兼顧臨床合理需求，對跨部門職責(zé)協(xié)同都需要定點醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)部門深度配合。三是基層醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)、管理能力挑戰(zhàn)。基層醫(yī)藥機構(gòu)對慢性病、長處方等相關(guān)政策不熟悉，對醫(yī)保監(jiān)管政策不理解；部分定點醫(yī)藥機構(gòu)存在診療數(shù)據(jù)、追溯碼采集不規(guī)范、進銷存管理不到位等情況影響數(shù)據(jù)質(zhì)量都會讓新政落地壓力加大，需要醫(yī)保部門加強引導(dǎo)和督促。

基層醫(yī)保機構(gòu)如何依《通知》要求，于2026年底前落實目標(biāo)任務(wù)？筆者有以下幾點建議：

一、注重兩個理念貫徹落實：

1.《關(guān)于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》出臺不僅標(biāo)志醫(yī)保智能監(jiān)管進入一個新的階段，也傳遞國家醫(yī)保局強調(diào)基金安全注重“事前預(yù)防、源頭治理”的思想。《通知》明確提出“進一步強化監(jiān)管關(guān)口前移、源頭管控”要求，推動建立事前預(yù)警防控機制及信息系統(tǒng)?；鶎俞t(yī)保機構(gòu)要貫徹落實這項理念，保障基金安全要積極從被動響應(yīng)向主動預(yù)防轉(zhuǎn)變，積極構(gòu)建智能防線，推動監(jiān)管前移，變疲于奔命的“消防員”為洞察風(fēng)險的“預(yù)警員”，減少監(jiān)管成本，提升監(jiān)管效率。

2.平衡監(jiān)管力度與臨床實際，寬嚴(yán)相濟避免“一刀切”的理念。《通知》提出尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床合理用藥需求，將合理用藥與違規(guī)行為嚴(yán)格區(qū)別，對合理的備藥需求根據(jù)客觀實際放寬限制；在違規(guī)處置上，對主動自查自糾退回資金的機構(gòu)和參保人依法從寬處理；對性質(zhì)惡劣、屢教不改者堅決查處、曝光。對于基層醫(yī)保機構(gòu)而言，貫徹落實這項理念需要在嚴(yán)格監(jiān)管與保障合理醫(yī)藥需求之間找到平衡點，對特殊情況合理的醫(yī)藥需求建立特殊反饋處理渠道與機制，監(jiān)管處罰建立明確分類分級制度，確保政策執(zhí)行的審慎與包容。

二、做好以下幾項工作：

1.完善信息化系統(tǒng)，夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，加快反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)建設(shè)。基層醫(yī)保機構(gòu)要積極配合國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管更新系統(tǒng)全面落地應(yīng)用，推動數(shù)據(jù)接口改造、藥品追溯碼等環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)接入、規(guī)范使用。引導(dǎo)、督促定點醫(yī)藥機構(gòu)加強信息化基礎(chǔ)建設(shè)，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)及技術(shù)服務(wù)廠商責(zé)任，開展專項培訓(xùn)與檢查，強調(diào)信息服務(wù)建設(shè)規(guī)范、高效、安全，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)暢通；基層醫(yī)保機構(gòu)同時也要加強信息技術(shù)人才引進，加強對現(xiàn)有工作人員數(shù)字技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)，重點提升數(shù)據(jù)分析和信息系統(tǒng)應(yīng)用能力。

2.對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)管并重，深化政策解讀與細化新政執(zhí)行規(guī)則，加強溝通及培訓(xùn)教育工作。新時代新階段醫(yī)?；鸨O(jiān)管必須摒棄“為監(jiān)管而監(jiān)管”孤立思維，要以服務(wù)促監(jiān)管，以監(jiān)管保服務(wù)?；鶎俞t(yī)保機構(gòu)要注重對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)前置，積極主動下沉定點醫(yī)藥機構(gòu)做好監(jiān)管新政解讀服務(wù)，加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)關(guān)于臨床合理診療及信息建設(shè)各方面溝通與合作，增加專項政策培訓(xùn)教育頻次，建立、維護即時在線咨詢渠道，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)促有效監(jiān)管，與定點醫(yī)藥機構(gòu)守正創(chuàng)新共同推動“事前預(yù)防、源頭治理”，同心合力守護醫(yī)?；鸢踩?。

3.壓實醫(yī)保“主導(dǎo)”責(zé)任，加強部門聯(lián)動，協(xié)同做好智能監(jiān)管新政落地工作。從依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)精準(zhǔn)預(yù)警系統(tǒng)，到完善數(shù)據(jù)篩查分析實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流藥品查處懲治有效銜接工作機制，每個環(huán)節(jié)每個細節(jié)都考驗基層醫(yī)保機構(gòu)協(xié)同治理能力。綜合施策，構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、多方協(xié)同共治的“責(zé)任共同體”，壓實醫(yī)?！爸鲗?dǎo)”責(zé)任，促進與衛(wèi)健、市場、公安等部門聯(lián)動，推動各方數(shù)據(jù)從“簡單匯集”向“深度融合與智能驅(qū)動”；大力構(gòu)建全鏈條、無縫銜接協(xié)同執(zhí)法新格局，完善常態(tài)化、專項聯(lián)合檢查機制，細化案件移交移送標(biāo)準(zhǔn)，強化案件聯(lián)合懲戒、及時曝光，確保智能監(jiān)管新政平穩(wěn)、精準(zhǔn)、高效實踐應(yīng)用。

作者 | 梁靜

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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