11月25日，中國社會工作聯(lián)合會公布“2025年全國社會工作專業(yè)服務案例”名單，橋頭鎮(zhèn)公共服務辦案例《“守護愛·勿忘我”認知障礙社區(qū)防治的社工樞紐模式探索》成功入選。

案例展示

“守護愛·勿忘我”認知障礙

社區(qū)防治的社工樞紐模式探索

東莞市橋頭鎮(zhèn)公共服務辦公室

唐柱江 鄧瑞映

東莞市社會工作督導辦公室

蘇世昌

一、背景介紹

隨著我國進入中度老齡化社會，認知障礙已成為影響老年人生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題。東莞市橋頭鎮(zhèn)老年人口持續(xù)增長，老齡化程度不斷加深。2024年11月，項目組聯(lián)合橋頭醫(yī)院對兩村（社區(qū)）1087名60歲以上老年人開展專項初篩，結(jié)果顯示，認知功能陽性人員達200人，整體陽性率為18.4%。這些數(shù)據(jù)反映出橋頭鎮(zhèn)認知障礙潛在患病人群規(guī)模較大，存在早期識別不足、服務資源分散、家庭照護壓力大、社區(qū)認知率低等現(xiàn)實問題。許多長者及家屬對認知障礙存在“污名化”認知，將早期癥狀歸因于“自然衰老”，導致錯過干預的“黃金窗口期”。同時，醫(yī)療與社區(qū)服務之間存在斷層，缺乏系統(tǒng)化、社區(qū)化的認知訓練與家庭支持機制。

為響應《健康中國行動（2019—2030年）》及國家關于開展認知障礙防治促進行動的政策要求，橋頭鎮(zhèn)于2024年9月啟動“守護愛·勿忘我”認知障礙長者關愛服務項目。項目以大洲社區(qū)、石水口村為試點，以“早發(fā)現(xiàn)、早干預、早支持”為目標，整合醫(yī)療、黨建、志愿與社區(qū)多方資源，探索構(gòu)建以社工為樞紐的認知障礙社區(qū)防治模式，推動形成老年友好型社區(qū)支持網(wǎng)絡。

二、理論依據(jù)

本項目以“資產(chǎn)為本的社區(qū)發(fā)展模式（ABCD）”和“生態(tài)系統(tǒng)理論”作為核心理論指導。

資產(chǎn)為本的社區(qū)發(fā)展模式強調(diào)不以“問題”或“缺失”為出發(fā)點，而是重視挖掘并激活社區(qū)內(nèi)部既有的人力、組織、空間與文化資源，將其轉(zhuǎn)化為服務發(fā)展的內(nèi)在動力。在本項目中，社區(qū)內(nèi)閑置的公共空間、退休長者群體、黨員志愿者隊伍、既有養(yǎng)老服務設施等，均被視為可動員的“社區(qū)資產(chǎn)”，通過改造、培訓與聯(lián)動，轉(zhuǎn)化為認知障礙防治的有效載體。

生態(tài)系統(tǒng)理論則強調(diào)個體發(fā)展受到微觀系統(tǒng)（如家庭）、中觀系統(tǒng)（如社區(qū)組織）和宏觀系統(tǒng)（如醫(yī)療政策）的多層次互動影響。認知障礙防治不能僅聚焦于個體層面的干預，更需構(gòu)建家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)等多系統(tǒng)協(xié)同的支持網(wǎng)絡。

三、介入策略

基于項目現(xiàn)實需求與理論指導，社工以“資源整合者”“服務設計者”與“社區(qū)賦權(quán)者”為核心角色，制定并實施以下三大介入策略：

（一）四維聯(lián)動資源整合機制

針對基層專業(yè)力量薄弱、資源分散等共性問題，項目構(gòu)建“醫(yī)療+黨建+志愿+社區(qū)”四維協(xié)同機制。聯(lián)合橋頭醫(yī)院組建涵蓋神經(jīng)內(nèi)科、康復科的專業(yè)團隊，提供篩查與轉(zhuǎn)介支持；聯(lián)動黨建辦動員黨員志愿者加入“銀齡先鋒”服務隊；整合社區(qū)公共空間設立7處“認知訓練角”；依托社工站統(tǒng)籌服務落地。通過明確各方職責、建立信息共享機制，形成從篩查到干預、從醫(yī)療到社區(qū)的無縫銜接服務體系。

（二）分層分類精準服務體系

項目建立“普篩—精篩—干預”三級服務機制，對1087名社區(qū)長者進行Mini-cog普及性篩查，為200名初篩陽性者建立健康檔案，最終篩選出31名高風險長者實施“一人一策”干預。針對高風險對象，開展每月二次入戶認知訓練；針對普通長者，通過“訓練角”開展普惠性預防活動；同步為家庭照護者提供技能培訓與心理支持，形成覆蓋不同需求層次的服務網(wǎng)絡。

（三）全周期閉環(huán)防治流程

借鑒慢性病管理的成熟經(jīng)驗，項目構(gòu)建“宣傳—篩查—干預—轉(zhuǎn)介—共治”閉環(huán)流程。前期通過講座、社區(qū)活動提升居民意識；中期實施標準化篩查與分級干預；后期通過“訓練角”與家庭支持維持服務效果；對需進一步醫(yī)療介入的個案啟動綠色轉(zhuǎn)診通道；最終通過培育社區(qū)志愿團隊實現(xiàn)服務可持續(xù)運作，形成“社區(qū)防、醫(yī)院治、家庭協(xié)”三位一體的防治格局。

社區(qū)篩查

科普講座

入戶訓練

社區(qū)訓練角

四、實施過程

在項目實施中，社工通過具體行動落地介入策略，同時實現(xiàn)自身角色與能力的實踐深化，主要分為三個階段：

（一）資源激活與服務平臺搭建：社工作為“資源整合者”

在醫(yī)療資源對接方面，項目與橋頭醫(yī)院專家共同敲定篩查工具，組織12名醫(yī)護人員開展為期5天的集中篩查，覆蓋1087名長者，建立200例陽性個案數(shù)據(jù)庫。在志愿者培育上，采用“1+4”結(jié)對模式，對38名“銀齡先鋒”隊員開展認知障礙知識、入戶技巧等專題培訓，建立了規(guī)范的招募-培訓-管理制度。

空間改造是社區(qū)賦權(quán)的關鍵環(huán)節(jié)。項目將7處社區(qū)綜合養(yǎng)老中心、社工站等公共空間改造為“認知訓練角”，自主研發(fā)包含6大訓練方向的“益智道具包”，打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務的時間與空間限制，長者無需前往醫(yī)院，在家門口即可參與認知訓練，社工與志愿者定期在訓練角開展指導，確保訓練的規(guī)范性與持續(xù)性，累計開展訓練活動16場次，吸引1100人次參與。

（二）分層干預與服務落地：社工作為“專業(yè)服務設計者”

針對31名高風險長者，社工通過入戶評估制定個性化干預方案。對記憶衰退明顯者開展“懷舊療法”“觸覺感知訓練”；對語言能力下降者進行“詞語聯(lián)想”“故事復述”等練習。每月開展2次入戶跟蹤，并結(jié)合家庭照護者需求提供情緒管理與照護技能指導。經(jīng)過系統(tǒng)干預，31名長者MMSE量表評分平均提升2.65分，所有家屬均反饋長者情緒更穩(wěn)定、家庭互動改善。

在社區(qū)預防層面，社工結(jié)合重陽節(jié)、老年健康周等節(jié)點開展主題宣傳活動9場，發(fā)放宣傳折頁1800余份；組織醫(yī)療專家開展科普講座3場，覆蓋254人次；通過“訓練角”開展常態(tài)化認知訓練，推動認知健康理念融入社區(qū)日常生活。

（三）家庭賦能與社區(qū)共治：社工作為“賦權(quán)增能者”

社工通過家庭照護培訓會、線上指導、照料指南等形式，向家庭照護者傳授應對認知障礙長者情緒波動、設計家庭認知小游戲等實用技能，幫助家庭從“被動照護”轉(zhuǎn)向“主動干預”。同時，通過培育“銀齡先鋒”志愿隊，推動志愿者從服務參與者逐步成長為社區(qū)活動的組織者與倡導者，形成“社工引導—志愿者自治—居民參與”的社區(qū)共治機制，有效填補醫(yī)社服務斷層。

五、實施成效

（一）服務對象層面：認知功能改善，生活質(zhì)量提升

通過前后測數(shù)據(jù)對比，31名高風險長者的MMSE量表評分平均提高2.65分，其中22人實現(xiàn)輕微至顯著進步。長者在注意力、反應速度、語言表達等方面均有明顯改善，部分長者恢復日常興趣活動，如編織、下棋等。家屬普遍反映長者情緒更穩(wěn)定，家庭關系更加和諧。

（二）家庭層面：照護能力增強，心理壓力緩解

通過照護技能培訓與心理支持，家庭照護者對認知障礙的認知水平和應對能力顯著提升。家屬表示“掌握了應對記憶衰退的方法，不再像以前那樣焦慮”。家庭從被動承受照護壓力，轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛑鲃訁⑴c干預過程，形成“照護者—被照護者”雙向支持的良好循環(huán)。

（三）社區(qū)層面：認知率提升，支持網(wǎng)絡初步形成

項目累計開展社區(qū)活動38場，服務4091人次，發(fā)放宣傳資料1800余份，居民對認知障礙的知曉率與重視度顯著提高。7個“認知訓練角”成為社區(qū)認知健康促進的重要陣地，“銀齡先鋒”志愿隊實現(xiàn)常態(tài)化運作，初步形成“社區(qū)預防—家庭支持—志愿參與”的認知障礙友好環(huán)境。

六、專業(yè)反思

“守護愛·勿忘我”項目不僅實現(xiàn)了對高風險長者認知功能的改善，更探索出一套以社工為樞紐、以社區(qū)為基礎、以資產(chǎn)整合為路徑的認知障礙防治模式。其核心經(jīng)驗可總結(jié)為以下兩方面：

（一）閉環(huán)服務模式實現(xiàn)全周期治理

項目構(gòu)建的“篩查—干預—家庭賦能—轉(zhuǎn)介”閉環(huán)體系，有效破解了傳統(tǒng)服務中的“碎片化”問題。從前端篩查識別風險，到中端個性化干預與家庭支持，再到后端醫(yī)療轉(zhuǎn)介與社區(qū)融入，形成覆蓋認知健康全周期的服務鏈條，實現(xiàn)從“被動應對”到“主動預防”的治理轉(zhuǎn)變。

（二）機制化融入保障服務可持續(xù)發(fā)展

為實現(xiàn)從“項目化運作”向“機制化融入”的轉(zhuǎn)變，項目推動將認知障礙篩查與干預服務納入社區(qū)常態(tài)化工作清單；通過培育本土志愿團隊與編制標準化服務手冊，實現(xiàn)知識沉淀與能力傳遞。這一“資源整合+人才培育+知識標準化”的機制建設路徑，為同類社區(qū)開展認知障礙防治提供了可復制、可推廣的實踐范本。

來源：橋頭鎮(zhèn)公共服務辦 橋頭鎮(zhèn)社會工作服務站

編輯：鄭凱峻

編審：鄧佩珊

出品：橋頭鎮(zhèn)融媒體中心

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