診所、藥店、中醫(yī)館、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大家并不陌生，百姓有個(gè)頭疼腦熱，去這些地方看病或者拿藥，可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但是，有人卻把這些場(chǎng)所當(dāng)成了“提款機(jī)”，把治病救人的醫(yī)保基金當(dāng)成了“唐僧肉”，打起了歪主意。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些看似普通、近在身邊的小診所里，卻藏著大貓膩。

上海警方近期公布一起案例，上海市長(zhǎng)寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門(mén)診部是一家民營(yíng)中醫(yī)館，幾乎每周都有不同的老人來(lái)這里“就診”。這些老人在中醫(yī)館停留半個(gè)多小時(shí)，便匆匆乘車(chē)離開(kāi)。三針堂中醫(yī)門(mén)診部是一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)模并不大。但是，從醫(yī)保診療數(shù)據(jù)上看，卻存在著諸多疑點(diǎn)。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王臻：“早上八點(diǎn)半開(kāi)始營(yíng)業(yè)，到十點(diǎn)之間一個(gè)人沒(méi)有，十點(diǎn)到十點(diǎn)半之間一下出來(lái)20個(gè)人就診記錄，十點(diǎn)半之后到中午十二點(diǎn)又沒(méi)有人?！?/p>

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)民警葉寅曜：“開(kāi)的醫(yī)保數(shù)據(jù)是一樣的，包括藥的信息是一模一樣的?！?/strong>

調(diào)查畫(huà)面顯示，三名老人被人帶進(jìn)這家中醫(yī)館，掛號(hào)之后，就直接進(jìn)入一間名為“中醫(yī)預(yù)防保健科”的診室。

王臻：“醫(yī)生沒(méi)有做任何詢(xún)?cè)\、問(wèn)診，直接開(kāi)單子讓這些參保人員進(jìn)行簽字，簽好字之后，醫(yī)生就說(shuō)可以去付費(fèi)了?！?/strong>

值得注意的是，在這些人的收費(fèi)單據(jù)上，醫(yī)生開(kāi)具的都是推拿、拔罐等中醫(yī)理療項(xiàng)目。隨后，在收費(fèi)處，三人都出具了自己的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。三人付費(fèi)之后，并沒(méi)有回到治療室進(jìn)行治療，而是直接離開(kāi)了醫(yī)院。

王臻：“除了我們看到的三名參保人員以外，還有將近十幾名（人員），同一時(shí)間段，也出現(xiàn)在這個(gè)記錄里，但是人員都沒(méi)去?！?/p>

記者了解到，這些就診的老人大都是上海市嘉定區(qū)戶(hù)籍居民，距離這個(gè)中醫(yī)館有30多公里的路程。但在他們乘車(chē)前，都會(huì)先到嘉定區(qū)的上海逸養(yǎng)中醫(yī)門(mén)診部門(mén)口集合。這背后有什么蹊蹺呢？

王臻：“兩家醫(yī)院記錄一拉，發(fā)現(xiàn)絕大部分在2024年以前在上海逸養(yǎng)中醫(yī)門(mén)診部就診，之后慢慢把這些人就轉(zhuǎn)移到三針堂中醫(yī)門(mén)診部去了?！?/p>

原來(lái)，三針堂中醫(yī)門(mén)診部和逸養(yǎng)中醫(yī)門(mén)診部的實(shí)際控制人都是嚴(yán)某。嚴(yán)某等醫(yī)院管理層與“黃?！薄⑨t(yī)生、參保人等內(nèi)外勾結(jié)，通過(guò)“黃?！睅г\、虛假診療等方式，共同套取國(guó)家醫(yī)?；稹?/strong>

為了掩人耳目，他們將部分參保人帶入醫(yī)院，通過(guò)公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號(hào)、進(jìn)入診室、簽字繳費(fèi)等環(huán)節(jié)影像，營(yíng)造參保人在醫(yī)院真實(shí)就診的假象。

令人意外的是，嚴(yán)某還指使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員，利用自己和家人的醫(yī)?？ù笏撂兹?guó)家醫(yī)?；稹?strong>調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院法定代表人和多位高管有大量異常的醫(yī)保開(kāi)藥記錄。

記者拿到了一段醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)控視頻，該段視頻記錄了三針堂中醫(yī)門(mén)診部掛號(hào)收費(fèi)處的情況。視頻顯示，在十分鐘的時(shí)間里，窗口并無(wú)人員前來(lái)掛號(hào)、繳費(fèi)。但是調(diào)取后臺(tái)醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看到，該時(shí)段內(nèi)這家中醫(yī)館繳費(fèi)配藥的記錄有101條。此時(shí)，兩名工作人員正拿著不同人員的醫(yī)?？l繁地空刷操作。

上海市嘉定區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人張凱赟：“形成了醫(yī)患同謀，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人，包括職業(yè)騙保人進(jìn)行利益關(guān)聯(lián)，把一些欺詐騙保行為、違法違規(guī)行為，隱藏在正常的診療需求之下?！?/p>

中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)“辨證論治、一人一方、一人一量”的原則，以達(dá)到最佳的治療效果，這本是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色。由于中醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目多、鏈條長(zhǎng)，很難標(biāo)準(zhǔn)化，全流程監(jiān)管難度很大。欺詐騙保人員正是看準(zhǔn)了這一特點(diǎn)，大量偽造處方，多開(kāi)、虛開(kāi)各類(lèi)理療服務(wù)，肆意套取國(guó)家醫(yī)?；?。

中國(guó)政法大學(xué)監(jiān)管法制研究中心主任、教授張卿：“中醫(yī)藥很容易串換，就是把低值的藥品按照高值的藥品進(jìn)行串換，如果患者長(zhǎng)期用藥，對(duì)于那些欺詐騙保的不法分子就很容易把量給增加上去；第二個(gè)特點(diǎn)是它有像理療、按摩、針灸勞務(wù)類(lèi)服務(wù)，這種服務(wù)非標(biāo)準(zhǔn)化，鏈條比較長(zhǎng)，很容易造假?！?/p>

記者了解到，兩家中醫(yī)館的實(shí)際控制人嚴(yán)某，名下還開(kāi)辦著一家中藥飲片廠。醫(yī)生會(huì)給參保人開(kāi)配高價(jià)中藥處方，飲片廠在收到處方單后，用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材，套取差價(jià)。

王臻：“開(kāi)配比如黨參、鹿茸等一些比較名貴的中藥材，基本上都要上千塊錢(qián)?！?/p>

就這樣，這個(gè)醫(yī)保詐騙“流水線”兩年內(nèi)騙保記錄達(dá)到5萬(wàn)余條，騙取國(guó)家醫(yī)?；鸪^(guò)1200萬(wàn)元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達(dá)12萬(wàn)余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強(qiáng)制措施。

張卿：“近幾年欺詐騙保的案件，第一是違法行為朝著更加隱蔽、不容易被發(fā)現(xiàn)的方向發(fā)展；第二個(gè)特點(diǎn)，朝著團(tuán)伙化方向發(fā)展，全鏈條式作案，規(guī)模比較大；第三方面是現(xiàn)在比較容易被忽視的，比如小診所、小藥店，它的金額很小，但是案件頻發(fā)，整體上其實(shí)對(duì)醫(yī)?；鹪斐杀容^大的損失?！?/p>

記者梳理發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院等公布的典型案例中，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成為欺詐騙保的灰色地帶，存在的問(wèn)題不容小覷。

記者跟隨國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)一起典型案例：在內(nèi)蒙古呼倫貝爾的一家衛(wèi)生服務(wù)站，從表面上看，這家服務(wù)站的取藥區(qū)域非常正常，走到里面發(fā)現(xiàn)，藥店的貨架有一個(gè)暗格，是可以活動(dòng)的。把暗格移開(kāi)之后，里面別有洞天，滿(mǎn)墻壁的貨架上全部都是藥品，暗格里面的藥品經(jīng)過(guò)檢查之后，都屬于來(lái)源不明藥品。

為了逃避監(jiān)管，這家衛(wèi)生服務(wù)站甚至采用暗格、暗室等方式存放大量來(lái)源不明的藥品、耗材，以達(dá)到非法牟利的目的。

在這家衛(wèi)生服務(wù)站的配藥室，墻前面的柜子非常正常，墻也看著很正常，但是把柜子挪開(kāi)之后有一個(gè)擋板，發(fā)現(xiàn)后面還有一扇門(mén)，里面就是這個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站的一間暗室。走進(jìn)里面，可以看到一些藥品和耗材，這些藥品和耗材都屬于來(lái)源不明的藥品和耗材。

記者了解到，內(nèi)蒙古呼倫貝爾北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在涉嫌套取醫(yī)保基金、串換診療項(xiàng)目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)?？āN(xiāo)售來(lái)源不明藥品、無(wú)資質(zhì)檢測(cè)等行為。

在這家衛(wèi)生服務(wù)站的另外一個(gè)房間，還藏著更大的秘密?？账⑨t(yī)?？?、套保騙保人員將金額刷出后，可以在這家衛(wèi)生服務(wù)站換購(gòu)米面糧油、日用百貨等物品，衛(wèi)生服務(wù)站就又實(shí)現(xiàn)了二次盈利。

在現(xiàn)場(chǎng)記者看到，這家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為虛假診療、空刷套刷醫(yī)?？ǖ娜藛T建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個(gè)人收支臺(tái)賬，從中利益抽成，還實(shí)現(xiàn)了電子化、精細(xì)化管理。

截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬(wàn)家。遍布各地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為大家看病就醫(yī)帶來(lái)方便的同時(shí)，也給醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2024年全國(guó)法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長(zhǎng)1.3倍。

張卿：“一方面，我們通過(guò)制度設(shè)計(jì)增加違法行為被發(fā)現(xiàn)的概率，比如增加檢查節(jié)點(diǎn)，像中醫(yī)藥服務(wù)里的一些理療項(xiàng)目能夠留痕，提高對(duì)潛在違法行為的發(fā)現(xiàn)率；第二方面，增強(qiáng)處罰力度，讓具體開(kāi)藥的醫(yī)生也承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；第三點(diǎn)就是建立起（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）退出機(jī)制?！?/p>

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)應(yīng)亞珍：“對(duì)那些內(nèi)部形成內(nèi)循環(huán)的利益鏈條機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)觀察、監(jiān)控、監(jiān)管，比如自己有供應(yīng)鏈又有服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，整個(gè)利益鏈條就可以串起來(lái)，這種的要重點(diǎn)監(jiān)管；第二是監(jiān)管結(jié)構(gòu)，通過(guò)信用評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)它們（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）進(jìn)行分類(lèi)分級(jí)管理，提升監(jiān)管的效果、效能。”

目前，報(bào)道中涉案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被解除醫(yī)保協(xié)議，取消定點(diǎn)資格；同時(shí)，涉案制藥公司也已被停業(yè)整頓，相關(guān)人員被依法采取刑事強(qiáng)制措施。醫(yī)?；痍P(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。要破除小診所里的大貓膩，需要建立更加嚴(yán)格的醫(yī)保結(jié)算審核機(jī)制，深化多部門(mén)協(xié)作。同時(shí)，公眾也需要提升對(duì)醫(yī)保基金公共屬性的認(rèn)知，暢通舉報(bào)渠道，形成監(jiān)督合力。

原標(biāo)題：焦點(diǎn)訪談｜醫(yī)?；鸪伞疤粕狻?！記者調(diào)查小診所騙保亂象

來(lái)源 | 央視網(wǎng)

編輯 | 崔秀娟 吳晗瀟

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