醫(yī)療保障作為減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟壓力、提升民生福祉水平、維系社會和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵制度設(shè)計，意義重大。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，其中關(guān)于設(shè)置醫(yī)保待遇等待期的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)保斷繳的影響：

一、什么是醫(yī)保待遇等待期？

參保人員因未按照政策規(guī)定及時參保繳費，導致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即醫(yī)保待遇等待期。

在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。

二、為什么要設(shè)置待遇等待期？

醫(yī)保制度設(shè)置待遇等待期，是契合我國發(fā)展實際的必要舉措，這一機制本質(zhì)上是對全體參保人的權(quán)益保護。若缺乏必要的保障措施，可能出現(xiàn)部分人員“選擇性參保繳費”的情況——健康時不履行參保繳費義務(wù)、不參與制度共濟，患病時才參保繳費以享受其他參保群眾的共濟成果，這顯然損害了其他正常參保群眾的利益。

三、醫(yī)保待遇等待期是如何規(guī)定的？

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，未連續(xù)參保人員（包括未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保人員）斷保后在集中征繳期重新參保的，設(shè)置固定待遇等待期3個月，即自繳費所屬年度的4月1日起享受待遇；

未連續(xù)參保繳費的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期，固定待遇等待期加上變動待遇等待期最長不超過12個月；

參保人斷保后重新參保繳費的，可通過補繳斷保期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費修復變動待遇等待期，每補繳1年的保費可減少1個月的變動待遇等待期；

需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則需至少等待6個月（不跨年度累計）。

四、為什么不允許修復固定待遇等待期？

如果可以修復固定待遇等待期，就相當于允許生病后再繳費，繳費后馬上享受待遇，這樣會增加選擇性參保風險，長此以往必然會影響醫(yī)?；疬\行及醫(yī)保制度的健康發(fā)展，最終損害全體參保人的權(quán)益。

五、2025年之前未參保的群眾是否受到影響？

不受影響。未連續(xù)參保人員待遇等待期連續(xù)繳費年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計算，以前年度繳費情況不納入連續(xù)繳費年限和斷保年限計算。

六、陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇等待期有哪些類型？

除新生兒、退役軍人、刑滿釋放人員等特殊人群外，2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇等待期涉及類型主要有以下幾種：

1.張三2025年未參保，其按時繳納2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但因其未繳納2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，則其2026年1月-3月為待遇等待期，從2026年4月1日起享受待遇。如果張三一直不補繳2025年醫(yī)保，則2027年仍要等待3個月，即2027年也是從當年4月1日起享受待遇。

2.張三2025年正常參保，其在2025年10-12月的集中征繳期未按時繳納2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，后在2026年4月10日補繳了2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，則其從2026年7月11日起享受待遇。

3.張三2025年未及時參保，其在2025年10月補繳了2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，并同時繳納了2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，則其從2026年1月1日起享受待遇，其雖已補繳2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保但2025年10月-12月為待遇等待期不享受醫(yī)保待遇。

4.張三2025年未參保，2026年度參保時也未在集中繳費期參保，其在2026年4月2日補繳2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，則其從2026年7月3日起才能享受待遇。注意！2025年未繳納的醫(yī)保費用請及時補繳。

5.張三2025年正常參保，2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在2025年10月-12月集中征繳期內(nèi)繳費，自2026年1月1日起享受醫(yī)保待遇，不設(shè)置待遇等待期。

來源 | 陽江市醫(yī)療保障局

編輯 | 崔秀娟 吳晗瀟

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