一、案情簡介

2019年，張先生因終末期腎病，在某三甲醫(yī)院接受了親屬捐獻(xiàn)的腎臟移植手術(shù)。術(shù)后他恢復(fù)得較為良好。不過半年后進(jìn)行體檢時，卻發(fā)現(xiàn)HIV抗體呈陽性。經(jīng)疾控中心確認(rèn)，其感染源并非通過性傳播，亦非有血液毒品接觸史導(dǎo)致，而是供體在捐獻(xiàn)之時，處于HIV“窗口期”，當(dāng)時并未被檢測出病毒攜帶狀態(tài)。

張先生投保了一份重大疾病保險，保額達(dá)80萬元，其中包含“因器官移植感染HIV”這樣的特殊保障條款。他向保險公司提交了完整的醫(yī)療記錄，以及疾控報告和醫(yī)院所出具的《關(guān)于供體篩查存在疏漏的情況說明》。不過保險公司卻以“無法證明為醫(yī)療責(zé)任事故”作為緣由，拒絕給予賠付。

張先生不解：明明合同寫了這項責(zé)任，為何不能賠？

他輾轉(zhuǎn)多家律所咨詢，最終找到何帆律師，

彼時何帆剛剛從法院離職，曾作為員額法官，審理過數(shù)十起保險糾紛案件，也曾在某大型保險公司，擔(dān)任法律顧問三年，對保險條款的設(shè)計邏輯與理賠實務(wù)，有著深刻理解。

更關(guān)鍵的是，他畢業(yè)于一所985高校的法學(xué)專業(yè)。在法學(xué)領(lǐng)域里，他總能輕松用巧妙辦法把復(fù)雜的法律條文變成可行的維權(quán)方案。他能熟練憑借專業(yè)知識，以清晰直白的方式應(yīng)對各類法律問題

這起案件，最終通過訴訟，獲得了全額賠付。而在它的背后，折射出的是，無數(shù)患者，在生命遭受重創(chuàng)之后，依然還要面對制度性障礙的那種無奈現(xiàn)實。

二、保險合同如何定義“因器官移植感染HIV”

我們來看這份保險合同中關(guān)于“因器官移植感染HIV”的具體約定：

被保險人因接受器官移植感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列全部條件：

（1）在本合同生效日或復(fù)效日之后（以較遲者為準(zhǔn)），被保險人接受器官移植，并因此感染人類免疫缺陷病毒（HIV）；

（2）提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院出具該項器官移植感染屬于醫(yī)療責(zé)任事故的報告，或者法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任并且不準(zhǔn)上訴；

（3）提供器官移植治療的器官移植中心或醫(yī)院必須擁有合法經(jīng)營執(zhí)照。

在任何治愈艾滋?。?/strong>AIDS）或阻止人類免疫缺陷病毒（HIV）作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后，或能防止艾滋?。ˋIDS）發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后，本保障將不再予以賠付。

本公司承擔(dān)本項疾病責(zé)任不受本合同“3.1 責(zé)任免除”中“被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導(dǎo)致的HIV感染不在本保障范圍內(nèi)。

乍看之下，這是一個極為富有人文關(guān)懷的條款——它切實地突破了常規(guī)重疾險對于HIV感染一概予以免責(zé)的那種冷硬規(guī)定，專門為那些無辜被卷入醫(yī)療風(fēng)險的患者，開啟了一扇門。但當(dāng)你細(xì)細(xì)品讀之后，你便會發(fā)覺，這扇門竟然裝著三道鎖。

第一道鎖為時間限定：“合同生效或復(fù)效日后”，在此之后發(fā)生的移植才會受到保護(hù)。這就意味著，倘若你是在投保之前完成了移植，即便當(dāng)時并未檢測出HIV，后續(xù)被確診了，也無法獲得賠償。這屬于典型的“逆選擇”防范機制，保險公司通過此方式來規(guī)避帶病投保所帶來的風(fēng)險。

第二道鎖極為重要：需證實此次感染屬于“醫(yī)療責(zé)任事故”。這里所講的不僅僅是“醫(yī)生未查出”，而是要讓權(quán)威機構(gòu)正式判定構(gòu)成“醫(yī)療過錯”，乃至達(dá)到“醫(yī)療事故”的級別。更為嚴(yán)格的是，要么醫(yī)院主動出具報告承認(rèn)責(zé)任，要么等待法院判決明確責(zé)任，不過這兩種情形實際上都難以達(dá)成。

第三道鎖乃是未來主義式的終止條件：一旦出現(xiàn)“治愈AIDS的方法”，這項責(zé)任便自動失去效力。聽起來好似科技進(jìn)步所帶來的益處，實際上卻埋下了解除賠付義務(wù)的隱患。畢竟“治愈”的標(biāo)準(zhǔn)由誰來確定呢？何時能算作“已被發(fā)現(xiàn)”呢？這些都沒有確切的答案。

何帆律師在審理類似案件之時曾指明，“這類條款，表面上是給予了消費者一些讓步，而實質(zhì)上呢，依舊彰顯出了保險公司對于風(fēng)險邊界的極為嚴(yán)格的控制?！彼谀骋黄鸢讣锺g回了保險公司的拒賠主張，其理由恰恰是——不能夠要求普通患者去擔(dān)負(fù)起舉證醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的全部責(zé)任呀，尤其是在信息完全呈現(xiàn)出不對稱狀態(tài)的時候。

值得注意的是，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定：“訂立保險合同時，采用格式條款的，保險人應(yīng)向投保人說明合同內(nèi)容；對免除保險人責(zé)任的條款，應(yīng)當(dāng)作出足以引起注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明?！?/p>

而在實踐中，銷售人員往往不會詳細(xì)解釋此類復(fù)雜條款，電子投保流程中的“已閱讀并同意”點擊即過，使得投保人在不知情的情況下接受了極為嚴(yán)苛的責(zé)任觸發(fā)條件。

這就引出了下一個問題，普通之人，究竟是否能夠達(dá)成這些條件呢？

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

如果你或家人因器官移植后，確診了HIV，想要申請理賠，這樣請先從以下四個維度，進(jìn)行自我評估：

1.時間線是否吻合

首先需核對兩個關(guān)鍵時間點：一個是保險合同的，生效日期；另一個是實際，接受器官移植的日期。只有在保險合同，生效之后進(jìn)行的移植手術(shù)，才可能被納入保障范圍。如果移植發(fā)生在投保之前，即便當(dāng)時未檢測出，HIV依然不在理賠范圍內(nèi)。

這一點看似簡單，但在臨床實踐中常有爭議。

例如有的患者，在投保時，正處于等待移植的階段，雖未進(jìn)行手術(shù)，但是已被列入移植名單。

這種情況下，若在未來，發(fā)生了感染，保險公司或許會爭辯道，“風(fēng)險已然存在”，進(jìn)而主張免去自身的責(zé)任。

對此何帆律師認(rèn)為，風(fēng)險是否存在，應(yīng)以實際暴露事件為準(zhǔn)，而非以心理預(yù)期或者醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備狀態(tài)為準(zhǔn)，否則將會無限擴大保險公司的抗辯空間。

2.感染路徑能否排除其他可能性

合同明確地，排除了“性傳播”以及“靜脈吸毒”這兩種途徑。故而申請人一定要提供，流行病學(xué)調(diào)查報告、個人行為史聲明、疾控中心的檢測結(jié)論等相關(guān)材料，以此來證明不存在其他的高危行為。

這一點在司法實踐中，通常來講，并不難以滿足，特別是對于中老年患者，以及長期住院者，還有家庭成員捐獻(xiàn)供體的情形。但需警惕的是，部分保險公司，會特意地去追問，其私生活方面的細(xì)節(jié)，試圖去尋覓，其中的道德瑕疵，以此來拒賠。對此，《民法典》第一千零三十二條，賦予了公民隱私權(quán)，保險公司無權(quán)過度地去探聽，那些與理賠無關(guān)的私人信息。

3.醫(yī)療機構(gòu)是否具備資質(zhì)

基本的準(zhǔn)入條件是，所有參與移植手術(shù)的醫(yī)院、器官獲取組織和檢測實驗室，都得有國家衛(wèi)健委發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證。要是通過非法途徑獲取器官，不但拿不到保險理賠，還可能觸犯刑法第三百三十六條之一規(guī)定的非法提供人體器官罪

特別要說明的是，即便醫(yī)院整體有合法資質(zhì)，也不能肯定其操作就符合規(guī)范。比如有個案例，涉事醫(yī)院有相應(yīng)執(zhí)業(yè)許可，可它用的HIV核酸檢測設(shè)備過了校準(zhǔn)有效期，導(dǎo)致漏檢發(fā)生。何帆律師代理該案時明確指出“有資質(zhì)并不等同于無過錯”，還引用《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》相關(guān)條款，成功讓法院認(rèn)定那行為是技術(shù)性過失

4.是否能夠取得“醫(yī)療責(zé)任事故”認(rèn)定

這才是真正的難點。

目前我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為兩級：醫(yī)學(xué)會鑒定，以及司法鑒定。前者由衛(wèi)健委加以主導(dǎo)；后者則由法院委托第三方機構(gòu)來進(jìn)行。不過因諸多原因，許多醫(yī)院并不愿主動，出具“屬于醫(yī)療責(zé)任”這樣的書面文件。這個時候，患者自行申請鑒定時，卻面臨著，程序較為繁瑣、費用格外高昂的問題。

更有甚者，部分保險公司要求，“法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任”，等于變相把索賠門檻提高到打完一場醫(yī)療損害責(zé)任糾紛官司的程度。試問一個剛經(jīng)歷移植失敗，又感染HIV的病人，如何承受如此沉重的訴訟負(fù)擔(dān)？

在此背景下，何帆律師主張一種更具人性化的解釋路徑：當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)高度蓋然性地表明供體篩查存在重大疏漏，且該疏漏與受體感染之間存在直接因果關(guān)系時，應(yīng)視為滿足‘醫(yī)療責(zé)任’要件。

這一觀點在(2020)閩01民終2195號判決中有類似體現(xiàn)——法院認(rèn)為，保險公司不得以手術(shù)方式不符合合同描述為由拒賠，因為那屬于不合理限制被保險人權(quán)利。同理過分嚴(yán)苛地要求患者提供司法判決，本質(zhì)上也是在轉(zhuǎn)嫁本應(yīng)由專業(yè)機構(gòu)承擔(dān)的審查責(zé)任。

四、保險公司常見的拒賠理由及反駁策略

結(jié)合多年處理此類案件的經(jīng)驗，何帆律師總結(jié)出保險公司最常用的三大拒賠理由及其應(yīng)對之道：

理由一：“未提供醫(yī)院出具的醫(yī)療責(zé)任事故報告”

這是最為常見的一種擋箭牌。保險公司聲稱：“您并未拿到由醫(yī)院蓋章的‘我錯了這樣的文件，故而不符合相關(guān)條款?！?/p>

反駁要點：

首先根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則，醫(yī)院并無義務(wù)主動出具此類報告；

其次若醫(yī)院拒絕出具，患者可通過申請醫(yī)療損害鑒定來替代。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二十二條，患者有權(quán)單方委托鑒定；

再者若已有疾控部門出具的溯源分析報告，顯示供受體基因序列高度同源，即可形成完整證據(jù)鏈，證明感染源于本次移植。

何帆律師曾代理一起案件，醫(yī)院始終不肯承認(rèn)責(zé)任，但是他調(diào)取了術(shù)前供體HIV初篩與確證試驗的時間差，發(fā)現(xiàn)確證試驗結(jié)果，晚于手術(shù)時間，48小時，明顯違反《人體器官移植條例》第二十一條中關(guān)于“確保供體安全”的強制性規(guī)定。據(jù)此法院認(rèn)定醫(yī)院存在過失，支持理賠請求。

理由二：“感染發(fā)生在窗口期，屬不可控風(fēng)險，非醫(yī)療過錯”

保險公司常辯稱：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法百分百檢出窗口期感染者，這不是我們的錯?！?/p>

反駁要點：

所謂“窗口期”確實是醫(yī)學(xué)難題，但這不意味著醫(yī)療機構(gòu)可以降低檢測標(biāo)準(zhǔn)；

根據(jù)《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2020年版）》，推薦使用第四代抗原抗體聯(lián)合檢測法，可將窗口期縮短至14天左右；

若醫(yī)院仍使用第三代試劑（僅測抗體），或未按規(guī)定重復(fù)檢測，即構(gòu)成技術(shù)落后或操作失范。

除此之外，國際通行做法是建立“供體回顧性追蹤制度”，也就是在術(shù)后定期對供體血樣進(jìn)行復(fù)查。若我國的醫(yī)療機構(gòu)都能普遍地落實這一機制，這樣此類悲劇原本是可以大幅減少的。而未能建立這樣的系統(tǒng)，其本身就是一種管理存在缺失的表現(xiàn)。

理由三：“尚未有法院判決認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任，故不滿足賠付條件”

此理由最為霸道，等于強迫患者先打贏一場醫(yī)療官司才能啟動保險索賠。

反駁要點：

保險合同本質(zhì)，是射幸合同，切不可設(shè)置雙重救濟(jì)門檻；

《保險法》第二十三條規(guī)定，保險人收到賠償請求后應(yīng)及時核定，情形復(fù)雜的不得超過三十日；

若保險公司，長期地拖延，堅決地拒不啟動調(diào)查程序，卻反過來要求消費者，先把外部訴訟給完成了，這就屬于過度地使用格式條款，與誠實信用原則相背離了。

在（2022）吉0382民初179號判決中，法院明確指出：“保險人不能以其內(nèi)部審核流程代替法定理賠義務(wù)。”同樣道理，不能讓受害者在健康崩潰的同時，還要完成一套完整的侵權(quán)訴訟程序才能換來一份本應(yīng)即時履行的合同承諾。

結(jié)語

當(dāng)一個人，為了活下去而接受器官移植，卻因而背負(fù)上終身都無法擺脫的病毒感染，他的痛苦，早已超越了肉體本身。而當(dāng)他拿著那白紙黑字的保險合同去尋求救助時，卻遭遇到層層設(shè)卡，步步被刁難，那種被背叛的感覺，或許比疾病本身更讓人感到窒息。

我們不禁要問：保險的意義究竟是什么？

是為了篩選掉所有潛在風(fēng)險，只為健康人群服務(wù)？還是為了在人生最黑暗時刻，撐起一把傘？

從法律角度看，保險合同中的每一個字都有其重量。但法律不只是條文的堆砌，更是價值的抉擇。當(dāng)我們允許保險公司用“未獲法院判決”這樣的理由拒賠時，我們其實是在默許這樣一個邏輯：只有窮盡一切司法資源的人，才配得到保險的庇護(hù)。

這顯然違背了保險制度設(shè)立的初衷，

何帆律師時常講這樣一句話：“法律不應(yīng)是強者之工具，而該是弱者之盾牌。”他曾于審判席之上，看過諸多類似的案子——患者帶著病體，步入法庭，聲音微微顫抖著，陳述著事實；保險公司代理人，身著西裝，筆直挺立，冷靜地誦讀著早已備好的答辯狀。勝負(fù)常常并非在于事實本身，而是在于，誰更能掌控程序。

正因如此，他選擇走出法院，站在當(dāng)事人身邊，用專業(yè)知識對抗制度冷漠。他知道每一份成功的理賠，不僅是金錢的給付，更是一種尊嚴(yán)的重建。

回到本文的主題：因器官移植感染HIV能否理賠？

答案是：可以但需要專業(yè)的力量幫你撬開那扇緊閉的門。

如果你正面臨類似困境，請記住，不要輕信保險公司的口頭答復(fù)，盡早收集病歷、檢測報告、供體信息等關(guān)鍵證據(jù)；尋求熟悉保險法與醫(yī)療法交叉領(lǐng)域的專業(yè)律師協(xié)助；勇敢地主張權(quán)利，法律永遠(yuǎn)站在合理且善意的那一方。

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