青島市醫(yī)療保險知識

開課啦?。?！

本期答疑：在異地發(fā)生的意外傷害并住院的治療費用，醫(yī)保能給報銷嗎？

情景一

青島本地參保人異地就醫(yī)

青島市民王阿姨退休后去異地江蘇女兒家住，期間不慎發(fā)生意外，導致右手骨折，因情況緊急，只能在當地醫(yī)院就診。對此，家屬想知道這種情況下發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？

答：王阿姨在省外異地發(fā)生意外傷害，就醫(yī)時需在“青島醫(yī)療保障”微信公眾號或“國家醫(yī)保服務平臺”APP進行“異地就醫(yī)備案”（省內臨時就醫(yī)無需備案，備案時需要注意的是：這里的自助開通開始日期，必須在入院、就診日期前。），符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》，進行異地就醫(yī)聯網結算。

情景二

異地來青外傷住院人員

山西市民李大爺來青島走親戚，期間不慎發(fā)生意外，因情況緊急來我院就診。對此，家屬想知道這種情況下發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？

答：異地外傷人員首先應咨詢參保地醫(yī)療保障局，如參保地同意無第三方責任的外傷住院費用可直接在青島市聯網結算，則按照當地醫(yī)療保障局的要求做好異地就醫(yī)備案（備案時需要注意的是：這里的自助開通開始日期，必須在入院、就診日期前。），備案成功后按照青島市的意外傷害審批流程在住院的醫(yī)保服務窗口進行核查并審批辦理。

根據《關于轉發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕26號文件做好我市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號）規(guī)定，“符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結算范圍，相關費用由就醫(yī)地經辦機構進行核查。定點醫(yī)療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算?！?/p>

友情提醒

1.請明確意外傷害是否存在第三方責任，存在第三方責任的意外傷害，責任方優(yōu)先支付。

2.根據《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，參保人發(fā)生下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）不符合相關規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

來源：東方·膠州醫(yī)院

策劃制作

責編：老兵

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