11月26日，正在進(jìn)行大型維修工程的香港大埔宏福苑發(fā)生大火。截至12月2日下午4點，火災(zāi)已造成156人遇難，仍有30人失聯(lián)。警方正循3個方向就大埔火災(zāi)展開調(diào)查，包括火警起因、火警快速蔓延原因、涉案公司和人物在本案中的角色和刑責(zé)。C計劃想與你探討：

● 目前經(jīng)官方披露的火災(zāi)直接原因是什么？

● 在后續(xù)調(diào)查中，出現(xiàn)了哪些思維謬誤，差點誤導(dǎo)調(diào)查方向？

● 就目前的事件進(jìn)展中，我們能吸取哪些教訓(xùn)、經(jīng)驗？

文字版總結(jié)：

起火原因、火情快速蔓延原因

目前特區(qū)政府披露的火警起因、快速蔓延的直接原因主要是兩個：一個是在所有窗戶上安裝的發(fā)泡膠板，一個是未符合防火標(biāo)準(zhǔn)的外墻保護(hù)網(wǎng)。

對于發(fā)泡膠板，警方在未被火勢波及的宏志閣（宏福苑其中一棟樓宇） 現(xiàn)場提取了窗戶上安裝的發(fā)泡膠板樣本，并將樣本送交香港政府化驗所進(jìn)行專業(yè)檢測。檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)該發(fā)泡膠板屬于高度易燃材料。

而對于未符合防火標(biāo)準(zhǔn)的外墻保護(hù)網(wǎng)，官方表示，是“涉案人員為了節(jié)約成本，將不符合阻燃標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng)混入工程使用”——涉事大廈外圍棚架的保護(hù)網(wǎng)在今年7月臺風(fēng)期間受損，有涉案人士從一間本地供應(yīng)商處，以每卷54港元分批購買2300卷未達(dá)阻燃標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng)更換。而10月底，香港中環(huán)發(fā)生一宗涉及棚架保護(hù)網(wǎng)的火警。而涉案人員為了應(yīng)付抽查，又以每卷100港元購買115卷合標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng)，裝在每座大廈的棚腳上，成功通過此后的測試。

/火災(zāi)現(xiàn)場/

調(diào)查中出現(xiàn)的

“幸存者偏差”謬誤

保安局局長鄧炳強曾在11月28日下午的記者會上透露，初步化驗顯示大樓的外圍棚架保護(hù)網(wǎng)符合阻燃要求。

而這一檢測結(jié)果，的確與火災(zāi)前，承建商于10月向房屋局獨立審查組提供棚網(wǎng)測試報告、審查組人員于11月現(xiàn)場抽樣（用火燃點棚網(wǎng)物料，未發(fā)現(xiàn)助燃情況）結(jié)果相符。

但是火災(zāi)后的初步化驗，是在大火并未完全撲滅，由警方在未被火勢波及的宏志閣底層取下部分棚網(wǎng)進(jìn)行化驗。

由于這一結(jié)果與專家、消防員的觀察并不一致，所以警方在大火撲滅后，又進(jìn)一步在不同地方獲取了20個棚網(wǎng)樣本進(jìn)行調(diào)查，包括平時很難到達(dá)，連消防員都要爬進(jìn)去才能取樣的地方，最終發(fā)現(xiàn)了7個樣本不符合阻燃標(biāo)準(zhǔn)。

鄧炳強在12月1日的記者會上解釋稱：“在隨手可得的棚網(wǎng)樣本里，合格機率越高；相反，在一些較難取得樣本的地方，合格率越低。”

這是一個典型的“幸存者偏差”思維謬誤。造成第一次棚網(wǎng)取樣結(jié)論錯誤的原因，除了涉案人員將合格產(chǎn)品安裝在棚腳等更易得的位置外，還有一個重要原因是：在大火中留下的棚網(wǎng)，本來阻燃性就更好。而阻燃性差的不合格產(chǎn)品，已經(jīng)在大火中燒掉了。而阻燃性高的棚網(wǎng)就成為了“幸存者”。在“幸存者”中取樣，結(jié)果顯然是有大偏差的（其邏輯類似于在高鐵上問：您買到票了嗎？回答大部分是“買到了”一樣）。

所以在調(diào)查時，除了要在保留較為完好的棚網(wǎng)里取樣，也要在被燒得所剩無幾的棚網(wǎng)中取樣，如此才能避免陷入“幸存者偏差”。

/宏福苑小區(qū)不同樓棟受損程度不同/

我們能從中吸取

哪些教訓(xùn)、經(jīng)驗？

11月28日保安局局長鄧炳強在記者會上公布的“棚網(wǎng)阻燃性符合要求”的結(jié)論，立刻遭到了專家學(xué)者的公開質(zhì)疑。香港執(zhí)業(yè)安全師學(xué)會會長李光升曾在電臺節(jié)目中直言，相信宏福苑大樓的維修棚網(wǎng)沒有阻燃性能，以致火勢蔓延得如此快。

而 也正是這些質(zhì)疑的聲音，推動了第二次雖然麻煩但更全面的取樣，最終推翻了第一次的結(jié)論，將嫌疑人鎖定在有機會采買、接觸棚網(wǎng)的范圍中。

香港 宏福苑大火的調(diào)查進(jìn)展，無論是有關(guān)物（竹架、發(fā)泡膠板、棚網(wǎng)）、人（受災(zāi)居民、承建商、政府相關(guān)責(zé)任人），還是制度（獨立調(diào)查委員會、監(jiān)督制衡機制等），無一不牽動我們的心。

就目前信息有限的事件進(jìn)展中，我們?nèi)钥梢晕〉慕逃?xùn)、學(xué)習(xí)的經(jīng)驗是：

一個健康的、正常的社會，應(yīng)該允許有不同的聲音，提出質(zhì)疑，甚至反對。而政府應(yīng)當(dāng)重視不同角度的觀點，謹(jǐn)慎判斷，當(dāng)社會各方理性的聲音匯聚到一起，我們才有可能更快地抵達(dá)真相。

/吊唁的人排成長隊/

文案：藍(lán)方

編輯：南木

排版：南木

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