作者：李果

術中氣管導管脫出1例

氣管導管是全麻手術及術后恢復期維持氣道通暢、保障氧合的“生命通道”，對于咽喉部手術，耳鼻喉科與麻醉科“共享氣道”，外科操作與麻醉氣道管理相互干擾，此類手術對患者而言，術后氣道敏感性高，術中導管移位或脫出風險顯著增加。據(jù)統(tǒng)計，圍術期氣管導管脫出發(fā)生率約為0.8%~2.3%，一旦發(fā)生，可能迅速引發(fā)低氧血癥、喉痙攣，甚至呼吸衰竭等，致死率可達0.5%[1]。本文報道1例肥胖患者扁桃體切除術中因外科醫(yī)生反復放置、調整開口器致氣管導管脫出的麻醉處理，旨在強調預防、早期識別脫管和規(guī)范處理此類事件的策略。

臨床資料

一、一般資料

患者，女性，29歲，身高170cm,體重110kg，BMI:38.06kg/㎡，以“咽痛發(fā)熱反復發(fā)作15年，加重4天（d）”為主訴來院。患者15年前無誘因出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，伴咳嗽，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，經抗感染治療后好轉。此后癥狀反復發(fā)作，間斷自行口服藥物（具體不詳）。2月前癥狀再次加重，出現(xiàn)吞咽不暢、咽痛發(fā)熱，伴睡眠時打鼾加重4d，3d天前體溫恢復正常。為進一步診治就診我院，門診以“慢性扁桃體炎”收治入院。

既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史；左氧氟沙星過敏，否認食物及其他藥物過敏，否認手術、外傷史；按當?shù)胤酪卟块T要求預防接種，否認家族性遺傳病史，否認冶游史。

二、檢查

電子鼻咽喉鏡示：鼻咽部黏膜光滑伴淋巴組織增生，咽腔有粘性分泌物，扁桃體肥大，隱窩可見膿栓，會厭正常，雙側聲帶光滑充血稍腫。白介素-6 （IL）12.91pg/ml↑，心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸部X線未見明顯異常。肝腎功能電解質均正常。結合病史、癥狀及檢查結果，確診為“慢性扁桃體炎”。

三、診斷

慢性扁桃體炎

四、治療

1.麻醉誘導

患者術前嚴格禁食禁飲。入室建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征：BP 129/77mmHg，HR 88次/分，SPO2 98%，BIS 98，預充給氧后采用保留自主呼吸的慢誘導方式，分步靜脈給藥：依托咪酯4mg、丙泊酚160mg(分次)、羥考酮6mg、利多卡因40mg、羅庫溴銨60mg，待患者意識消失后面罩輔助通氣，5min后順利插入7.0，深度距門齒23cm，聽診雙肺呼吸音清晰。膠布妥善固定氣管導管后接麻醉機行機械通氣，呼吸回路固定于患者胸壁。超聲引導下行右側橈動脈穿刺置管測壓，術中血壓維持在110~136/58~82mmHg。設置潮氣量6~8 ml/kg、呼吸頻率12~14次/min、維持呼氣末二氧化碳（ETCO2）35~45 mmHg，BIS在40~60。

2.麻醉維持

術中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）,氯胺酮0.1mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h、右美托咪定0.2~0.4μg/（kg·h），吸入七氟醚1.5%~3%維持，根據(jù)手術刺激強度、血流動力學變化及BIS調節(jié)藥物泵注速度，維持適宜麻醉深度。

3.麻醉手術

麻醉滿意后，行全麻下扁桃體切除+鼻咽病損切除術。加深麻醉同時靜脈給予帕瑞昔布鈉 40mg、羅庫溴銨20mg。手術開始放置開口器，30min后外科醫(yī)生取出并重新調整開口器位置，此時患者稍有腳動，遂加深麻醉（丙泊酚30mg,羅庫15mg, 瑞芬太尼60ug，調整藥物泵注速度及吸入藥物濃度）。術中多次取出并調整開口器位置，手術進行1h10min，再次放開口器時，監(jiān)測顯示ETCO2波形異常，SPO2 98%并出現(xiàn)進行性下降，立即手控呼吸囊感氣道阻力大，呼叫上級醫(yī)生。外科醫(yī)生將患者頭部后仰發(fā)現(xiàn)導管尖端距門齒約15cm，判斷為氣管導管脫出，立即囑外科醫(yī)生停止操作，揭開無菌單，SPO2持續(xù)下降，遂拔出導管并面罩加壓給氧，SPO2上升至88%~90% ，二線麻醉醫(yī)生到場后迅速清理口腔血液，靜脈追加羅庫溴銨20mg，持續(xù)面罩正壓通氣，重新插入新的7.0。整個處理過程約2min，期間SPO2最低至36%，患者口唇發(fā)紺。重新插管后SpO2迅速回升，口唇轉紅潤，給予地塞米松10mg，復查血氣分析（見表1），吸入100%純氧SPO2 92%，氣管內吸出少量血性液體，反復多次鹽水沖洗吸引后，吸入氧濃度60%，SPO2維持在 98%~100%。手術歷時2h7min，入量 1800ml，出血20ml，尿量 200ml。術畢帶氣管導管返麻醉恢復室（PACU）。

五、治療結果、隨訪及轉歸

術后患者帶氣管導管返PACU，15分鐘（min）后拔出氣管導管，繼續(xù)觀察30min，自述無不適，Aldrete評分10分送返病房。術后第1d隨訪：不吸氧狀態(tài)下，SPO2 96%~97%、BP 136/76mmHg、HR 78次/分，神志清，精神可，訴咽痛及異物感，余無特殊。術后第4d順利出院。

氣管插管是全麻手術中常用的氣道管理方式，也是維持氣道通暢最可靠的手段。氣道安全直接關系到患者的生命安危，可謂“無氣道，無麻醉”[2]。在扁桃體切除術這類“共享氣道”手術中，外科與麻醉操作相互影響，對麻醉醫(yī)生氣道管理要求更高，術中必須維持足夠的麻醉深度與氧合水平，并警惕因手術器械（如開口器、支撐喉鏡等）操作引起導管移位、甚至脫出。

本例患者為重度肥胖（BMI 38.06kg/m2），本身存在肺順應性下降、氣道阻力增高及氣道反應性增強等風險[3]。研究表明，肥胖是圍術期氣道并發(fā)癥的獨立危險因素，其功能殘氣量減少，氧儲備差，一旦發(fā)生導管脫出等氣道事件，低氧血癥進展更為迅速[4]。此例患者盡管所選導管型號與插入深度（23cm）復合常規(guī)標準，但對于肥胖及此類手術患者，開口器金屬壓板對口咽部組織的推擠，開口器柄部對麻醉回路的牽動，均可能使導管移位，以至脫出。一項關于耳鼻喉手術中氣道并發(fā)癥指出，外科器械操作是導致導管意外移位或脫出的主要原因之一。此外，導管固定偏淺、回路張力過高，以及團隊溝通不足，均為導管脫出的隱患。

對于此類手術，須維持平穩(wěn)的麻醉，合適的麻醉深度，避免麻醉忽深忽淺以及術中發(fā)生嗆咳及體動等。導管應固定牢固，固定在一側口角，以免流出的口腔分泌物將膠布浸濕，致使氣管導管松脫。本例手術中出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形異常、SpO2下降時首先考慮到了氣管導管有無脫出再迅速手控呼吸囊感覺到氣道壓力的異常這對于及早發(fā)現(xiàn)導管位置異常、提高搶救成功率甚為關鍵。此患者SpO2曾降至36%，由于發(fā)現(xiàn)及時迅速處理并重新氣管插管使其迅速回升，未造成并發(fā)癥和后遺癥。

本例的經驗與教訓：(1)加強外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)生的溝通如調整患者頭位或放置、調整開口器前，應主動告知麻醉醫(yī)生，共同關注導管位置；(2)口內手術操作時應特別注意對氣管導管的保護，防止因放置或取出開口器時將氣管導管帶出，手術操作時防止手術器械鉗夾氣管導管；(3)建議口咽部手術將導管深度比常規(guī)加深1~2cm，選擇合適型號的加強型氣管導管。固定回路需留有一定的彈性余量，避免因頭頸移位牽動導管。對于存在風險因素的患者，避免導管受壓扭折；(4)加強術中麻醉監(jiān)測，維持合適麻醉深度。本例中ETCO2波形改變、SpO2下降為早期識別提供了關鍵警報。麻醉醫(yī)生應持續(xù)關注氣道壓、ETCO2波形等變化，尤其在外科醫(yī)生操作期間。ETCO2監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)導管脫出、回路斷開等突發(fā)事件最靈敏的指標之一[5]；(5)提升應急能力，一旦發(fā)生導管脫出，應立即啟動困難氣道應急預案：停止手術、呼叫幫助，拔管給氧、清理氣道并盡快重新插管，麻醉醫(yī)生必須掌握快速判斷與處理能力。

本例再次警示我們，在“共享氣道”手術中，麻醉與外科團隊須密切配合，將氣道安全置于首位。做到早期診斷并及時采取有效治療措施，對改善患者臨床預后有重要意義。

參考文獻

[1]車國衛(wèi),吳齊飛,邱源,等.多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2018(07):545-549.

[2] ?klebar I,Habek D,Beri? S,et.al.AIRWAY MANAGEMENT GUIDELINES IN OBSTETRICS.Acta Clin Croat.2023 Apr;62(Suppl1):85-90.

[3]周澤愷，劉寶胤，聶云韜,等.肥胖對肺功能影響的研究進展.中華肥胖與代謝病電子雜志，2024，10(01):58-65.

[4]李夢伊,羅櫻櫻,張鵬,等.國家衛(wèi)生健康委員會《肥胖癥診療指南（2024年版）》解讀[J]. 中華醫(yī)學雜志,2025,105(18):1387-1391.

[5]Cook TM,Woodall N,Frerk C;Fourth National Audit Project.Major complications of airway management in the UK:results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1:anaesthesia.Br J Anaesth.2011 May;106(5):617-31.

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