我方當事人周女士因確診“右乳浸潤性導管癌”住院接受手術治療，隨后申請其個人住院醫(yī)療費用保險的理賠。保險公司在調查周女士投保前的體檢記錄時發(fā)現(xiàn)，在兩年前的某次體檢報告中，超聲檢查提示“雙側乳腺增生”。周女士在投保填寫健康問卷時，對于“是否曾患有乳房疾病或發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、結節(jié)、增生等異常”的詢問，勾選了“否”。基于此，保險公司認定周女士“未如實告知乳腺增生病史”，該事項影響承保決定，故解除保險合同，拒絕對本次乳腺癌治療費用進行賠付。

爭議焦點

本案的爭議焦點清晰而典型：

1. “乳腺增生”這一在育齡期女性中極為普遍的生理性狀況，是否屬于《保險法》第十六條規(guī)定的、必須告知的“重要事實”？
2. 即便未告知，該未告知事項與兩年后發(fā)生的“浸潤性乳腺癌”之間，是否存在法律所要求的直接因果關系？

法理與實務分析

1. “重要事實”的認定需具“決定性影響”：保險法上的“重要事實”，并非所有健康異常，而是指那些足以實質性改變保險人是否承?；蛞院畏N費率承保的事實?！叭橄僭錾痹卺t(yī)學上被視為一種常見的、與內分泌周期相關的生理性變化，而非疾病。絕大多數(shù)乳腺增生不會進展為癌癥。保險公司若主張其屬于必須告知的重要事實，需承擔嚴格的舉證責任，證明其核保規(guī)則明確規(guī)定，對于僅有“乳腺增生”記錄的女性投保醫(yī)療險，將采取拒?；虼蠓淤M的承保結論。在實踐中，這一舉證對保險公司而言非常困難。
2. 因果關系的嚴格性是拒賠成立的法律“防火墻”：這是本案的法律核心。根據(jù)《保險法》第十六條，投保人因重大過失未履行告知義務，只有在未告知內容對“保險事故的發(fā)生”有嚴重影響時，保險人才有權解除合同。請注意，因果關系鏈條是：未告知事項 → 保險事故發(fā)生（即本次乳腺癌）。保險公司必須證明，未告知的“乳腺增生”直接導致或顯著增加了“浸潤性乳腺癌”發(fā)生的風險。然而，現(xiàn)代醫(yī)學共識是，普通乳腺增生與乳腺癌并無明確的因果轉化關系。二者雖有解剖部位關聯(lián)，但無必然的病理發(fā)展邏輯。保險公司無法建立起這一關鍵的法律因果關系。
3. 投保人告知義務的合理限度：告知義務應以投保人“明知且應知”為限。對于一個無任何癥狀、僅在體檢報告中被簡單提及的“乳腺增生”，普通投保人很可能認為這不屬于需要嚴肅申報的“乳房疾病”，甚至可能因時間久遠而遺忘。這應被界定為“重大過失”。法律對因重大過失未告知的救濟，設置了嚴格的因果關系門檻，以防止保險人濫用解除權。

君審律所代理策略與結果

我們代理周女士的訴訟策略，采取了“雙線駁斥，重點突破”的方式：

• 弱化“乳腺增生”的重要性：我們首先從醫(yī)學常識入手，向法庭闡明乳腺增生的普遍性和良性本質，質疑保險公司將其作為拒賠理由的正當性與合理性。我們詢問：是否所有有乳腺增生的女性都應被醫(yī)療險拒保？答案顯然是否定的。
• 主攻“因果關系缺失”：我們將辯論火力集中于法律因果關系的分析上。我們清晰指出保險公司的邏輯斷裂：周女士未告知乳腺增生，與她兩年后罹患乳腺癌，這兩件事之間不存在法律上的直接因果聯(lián)系。我們要求保險公司就“乳腺增生如何導致乳腺癌”提供醫(yī)學和法律上的證據(jù)。此舉直指對方要害。
• 強調公平原則：我們指出，周女士購買醫(yī)療險的目的就是為了覆蓋如癌癥治療之類的大額醫(yī)療支出。因一個無關緊要的、無因果關系的未告知事項而剝奪其核心保障，顯失公平，違背誠實信用原則。

湖南省衡陽市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了我方的核心法律觀點。法院認為，保險公司未能充分舉證證明“乳腺增生”屬于足以影響其承保決定的“重要事實”。更重要的是，其未能舉證證明該未告知事項與周女士所患“乳腺癌”的發(fā)生之間存在任何法律上的因果關系。因此，保險公司以未如實告知為由解除合同并拒賠，缺乏事實與法律依據(jù)。判決保險公司向周女士支付醫(yī)療保險金5萬元。