貴州
加班中的一次突發(fā)倒地，竟成永別。死亡證明上“心源性猝死”的結(jié)論清晰無(wú)誤，然而在申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“猝死不屬意外”這一冰冷的行業(yè)術(shù)語(yǔ)，直接關(guān)閉了理賠的大門。這樣的拒賠，究竟是否合理？
一份60萬(wàn)保額的意外險(xiǎn)，因被保險(xiǎn)人不幸“猝死”而面臨拒賠，這是張先生家人去年的真實(shí)遭遇，也是一個(gè)極具代表性的理賠爭(zhēng)議。
今天，我們將通過(guò)此案徹底說(shuō)清：為何醫(yī)院的死亡證明在理賠時(shí)可能“失效”？保險(xiǎn)公司的拒賠理由，在法律面前究竟能否站住腳？
案情簡(jiǎn)介
2023年10月的一個(gè)深夜，互聯(lián)網(wǎng)公司的張先生仍在辦公室趕項(xiàng)目，連續(xù)加班一周的他，忽然趴在鍵盤上一動(dòng)不動(dòng)，同事見(jiàn)狀趕忙撥打120，送醫(yī)搶救半小時(shí)后，醫(yī)生無(wú)奈宣布“搶救無(wú)效，人已離世”，醫(yī)院出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中死亡原因一欄記載為“心源性猝死?！?/p>
整理張先生遺物的時(shí)候，家人發(fā)現(xiàn)他半年前買了一份保額是60萬(wàn)元的個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)。
本以為這筆錢能緩解家里的經(jīng)濟(jì)壓力，可當(dāng)他們帶著死亡證明、保單等材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，收到的卻是冰冷的拒賠通知：“根據(jù)保險(xiǎn)合同，意外傷害需滿足‘外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的’四個(gè)要件，猝死屬于疾病導(dǎo)致的死亡，不符合非疾病要求不能賠付?！?/p>
家屬既著急又犯懵：“張先生平日身體壯實(shí)，每年體檢都沒(méi)檢測(cè)出心臟有問(wèn)題，加班時(shí)突然就離世了，怎么就成了‘疾病死亡’？醫(yī)生都說(shuō)是猝死，保險(xiǎn)公司為啥就不承認(rèn)？”
家屬多次與保險(xiǎn)公司溝通，但得到的始終是“按合同條款辦事”的冰冷回應(yīng)。陷入維權(quán)困境后，他們經(jīng)朋友介紹找到我，希望我能為逝去的張先生爭(zhēng)取應(yīng)有的合法權(quán)益。
何帆律師解讀
接手這個(gè)案子后，我第一時(shí)間抓住了核心爭(zhēng)議：醫(yī)生開的“猝死”證明在保險(xiǎn)理賠里到底有多大效力？醫(yī)學(xué)上的“猝死”和保險(xiǎn)法里的“意外傷害”，是不是一回事？要解答這兩個(gè)問(wèn)題，必須結(jié)合法律規(guī)定和司法實(shí)踐，一步步拆解，這也是幫家屬維權(quán)的關(guān)鍵。
首先需要明確，醫(yī)生出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，它是確認(rèn)死亡原因的“關(guān)鍵憑據(jù)”，但不是“唯一的憑據(jù)”，更不是“最后的定論”。
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，家屬有責(zé)任給出跟事故原因有關(guān)的證明材料，保險(xiǎn)公司有權(quán)利根據(jù)具體情況展開進(jìn)一步的調(diào)查，像查看張先生活著的時(shí)候的病歷、體檢報(bào)告之類的，如果有必要的話還能申請(qǐng)對(duì)尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，以此來(lái)探尋真正導(dǎo)致死亡的誘因。
更為關(guān)鍵的是，《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的“疑義利益解釋原則”：保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司單方制定的格式條款，若雙方對(duì)“意外傷害” “猝死”的理解存在爭(zhēng)議，應(yīng)按照偏向被保險(xiǎn)人、受益人一方的方式進(jìn)行解釋。
很多保險(xiǎn)公司將“猝死”歸入“疾病”的范圍里。但從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，“猝死”指的是“看上去很健康的人，因?yàn)橛袧撛诘牟“Y而突然去世”。這里面的“潛在病癥”有可能是引發(fā)猝死的原因，但要是死亡是由“外部因素造成的”（像過(guò)度加班、突然遭遇精神壓力這類情況），就不能隨便當(dāng)作“疾病死亡”了。
我之前在法院擔(dān)任員額法官，辦理過(guò)幾十起“猝死理賠”的保險(xiǎn)糾紛案子，清楚法院的裁判邏輯：判斷猝死能否理賠，絕不能僅憑字面結(jié)論草率定論，而應(yīng)綜合審查三個(gè)核心要素，首先，是死者生前的健康狀況，包括是否存在明確的疾病史與診療記錄；其次，是死亡發(fā)生時(shí)的具體情境，是否存在高強(qiáng)度工作等外部誘因；最后，也是關(guān)鍵一點(diǎn)，是保險(xiǎn)公司是否就“猝死免責(zé)”條款履行了明確的提示與說(shuō)明義務(wù)。
在本案中，張先生生前并無(wú)心臟疾病診療記錄，且去世前正處于連續(xù)高強(qiáng)度加班狀態(tài)。這一“過(guò)度疲勞”的外部誘因至關(guān)重要，使得其“猝死”在法律上完全可能被認(rèn)定為由外部因素誘發(fā)的意外事件，而非單純的疾病死亡。
同時(shí)，我們幫家屬制定了兩個(gè)維權(quán)方向：一是收集張某加班的考勤記錄、同事證言，證明死亡前存在“過(guò)度疲勞”的外部誘因；二是主張保險(xiǎn)公司未對(duì)“猝死不賠”的免責(zé)條款盡到提示說(shuō)明義務(wù)（查看保單發(fā)現(xiàn)，該條款藏在小字里，無(wú)加粗標(biāo)紅，家屬也表示投保時(shí)未被告知）。
要推翻“猝死等于疾病”的拒賠理由，我們不能止步于醫(yī)生的診斷，更要主動(dòng)結(jié)合明確的外部誘因，并審視免責(zé)條款是否有效。這三者的結(jié)合，是構(gòu)建成功理賠案例的堅(jiān)實(shí)三角。
在我們的專業(yè)協(xié)助下，家屬向保險(xiǎn)公司提交了關(guān)鍵的連續(xù)加班記錄，并就免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)履行不足進(jìn)行了法律論證。面對(duì)扎實(shí)的證據(jù)與法理分析，保險(xiǎn)公司認(rèn)可了其原有拒賠理由難以成立，最終雙方達(dá)成和解，賠付金額為45萬(wàn)元。
此案也提醒大家：面對(duì)“猝死拒賠”，不應(yīng)僅停留于醫(yī)學(xué)證明。主動(dòng)挖掘外部誘因、嚴(yán)謹(jǐn)審查條款效力，才是打破僵局、爭(zhēng)取合法權(quán)益的關(guān)鍵所在。
簡(jiǎn)而言之，醫(yī)生“猝死”這一情況屬于重要證據(jù)，不過(guò)它不是最終定論。在辦理保險(xiǎn)理賠時(shí)，需將外部誘因、生前的健康狀況以及免責(zé)條款的提示義務(wù)等方面綜合起來(lái)去做判斷。如果有外部誘因，并且條款沒(méi)做提示，那保險(xiǎn)公司以“猝死不賠”為理由的說(shuō)法就無(wú)法成立。
類似案例
不過(guò)，也不是所有“猝死拒賠”的案子，保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴。我之前在判決文書網(wǎng)上看到過(guò)一個(gè)案例，結(jié)果與張先生的案子完全不同，這也能幫大家更加理解“猝死誘因”的重要性。
在那個(gè)案子當(dāng)中，被保人李先生在家看電視的時(shí)候突然就走了，醫(yī)院開的證明寫的是“心源性猝死”。
家里人去申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司查出來(lái)李先生三年前就已經(jīng)被確診得了“嚴(yán)重冠心病”，而且一直沒(méi)按照規(guī)律去吃藥，醫(yī)生總是與他說(shuō)“別情緒激動(dòng)、可別過(guò)度勞累”。
法院審理后認(rèn)為，李先生的猝死主要是自身未控制的冠心病導(dǎo)致，不存在明確的外部誘因，且保險(xiǎn)公司在保單中明確提示了“因自身疾病導(dǎo)致的猝死不賠”，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。
同樣是“猝死”，為什么結(jié)果差這么多？
核心就在“是否有外部誘因”和“生前疾病是否明確”。
張先生（無(wú)病史有誘因）與李先生（有病史無(wú)誘因）的案例形成鮮明對(duì)比。這表明，法院在裁定“猝死是否屬意外”時(shí)，并非簡(jiǎn)單套用單一標(biāo)準(zhǔn)，而是對(duì)外部誘因與自身疾病在具體情境中的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行精細(xì)權(quán)衡，旨在實(shí)現(xiàn)一種動(dòng)態(tài)平衡：既防止保險(xiǎn)公司濫用以拒賠，也客觀考量被保險(xiǎn)人的實(shí)際健康狀況。
結(jié)語(yǔ)
至親離世已足夠令人心痛，而保險(xiǎn)公司一句冰冷的“拒賠”，更讓這個(gè)家庭雪上加霜。很多人以為“有醫(yī)生開的證明就差不多可以”，卻不知保險(xiǎn)理賠中有“誘因認(rèn)定” “條款效力”等復(fù)雜門道，醫(yī)生開的證明只是開端，但若要拿到賠償，還需專業(yè)的證據(jù)梳理以及法律方面的分析。
若你也遭遇“猝死被拒賠”的情況，手中有醫(yī)生開具的證明卻不知如何反駁保險(xiǎn)公司；不清楚該搜集哪些證據(jù)來(lái)證實(shí)外部誘因、條款未提及之事，不要要慌，何帆律師可助你剖析醫(yī)生證明的法律效力，還會(huì)教你去收集加班記錄、同事證言、投保溝通時(shí)的記錄這類關(guān)鍵證據(jù)，且會(huì)陪你一同與保險(xiǎn)公司溝通，以法律的邏輯拆解拒賠緣由。
法律的天平，不會(huì)傾向任何一方。它的核心價(jià)值在于維護(hù)公平，是保障被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的根本依據(jù)。如果你現(xiàn)在正為“猝死理賠”犯愁點(diǎn)擊私信，把你的情況告訴我們，我們會(huì)用專業(yè)幫你把復(fù)雜的問(wèn)題捋清楚，讓逝去的親人得到應(yīng)有的尊重，讓活著的人能少一分維權(quán)的疲憊，多一分繼續(xù)生活的勇氣。
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