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一文總結(jié)糖尿病腎病用藥！

撰文｜補(bǔ)適

63歲女性患者，門(mén)診就診，糖尿病病史20余年，合并有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病、冠心病，多次復(fù)查尿白蛋白/尿肌酐大于300mg/g，近5月監(jiān)測(cè)肌酐水平波動(dòng)在111-120umol/L之間。

現(xiàn)用降糖方案“二甲雙胍 0.5g tid，達(dá)格列凈 10mg qd，甘精胰島素18u qd”。

患者看到自己肌酐水平高，“大夫，都說(shuō)腎病不能再吃藥了，傷腎，這些藥我還能吃嗎？”

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。DKD患者不但面臨未來(lái)腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而且心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。故在DKD患者降糖藥物選擇上，既要避免加重腎損害，又要注意患者的心腎獲益。我們?cè)撊绾芜x擇呢？上月發(fā)布的《中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南》中根據(jù)DKD患者的特點(diǎn)，將各類(lèi)降糖藥物的優(yōu)勢(shì)及限制進(jìn)行了重新梳理。

指南根據(jù)eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率）進(jìn)行分期：

G3b期（eGFR 30～44ml/min/1.73m2）的患者可使用二甲雙胍、SGLT2i（除艾托格列凈）、GLP-1RA、DPP-4i、噻唑烷二酮類(lèi)、糖苷酶抑制劑、磺脲類(lèi)藥物（除格列本脲）以及胰島素。

G4期 （eGFR 15～29ml/min/1.73 m2 ） 患者可選擇使用GLP-1RA （除艾塞那肽） 、DPP-4i、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素，SGLT2i類(lèi)藥物若能耐受，可繼續(xù)使用以獲得心腎獲益。

G5期 （eGFR<15ml/min/1.73m2） 可使用GLP-1RA （除利司那肽） 、DPP-4i、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素，SGLT2i類(lèi)藥物若能耐受，可繼續(xù)使用至透析。而全程均可使用的藥物有胰島素、度拉糖肽、利拉魯肽、司美格魯肽、DPP-4i、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi) （除格列本脲） 。

上文給出了eFGR不同時(shí)期的藥物選擇，下面是在腎功能eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí)各類(lèi)降糖藥物劑量的具體調(diào)整建議。

二甲雙胍

二甲雙胍是2型糖尿病 （type 2 diabetes，T2D） 的一線治療藥物，具有安全、便宜、有效的特點(diǎn)。但eGFR≤30ml/min/1.73m2的T2D伴CKD患者禁用二甲雙胍，且對(duì)于eGFR在30-44ml/min/1.73m2之間的患者，建議將二甲雙胍的劑量降低至1000mg/日。

SGLT2i

2023版ADA糖尿病指南中指出，合并有DKD、具有ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用SGLT2i以達(dá)到器官保護(hù)的目的。本指南推薦DKD患者eGFR≥30ml/min/1.73m2并且伴有白蛋白尿時(shí)使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

現(xiàn)有臨床研究表明有心腎獲益的SGLT2i有卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈。因SGLT2i降低CKD進(jìn)展、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制并不依賴(lài)血糖水平，故如能耐受，可持續(xù)使用至透析，以獲得心腎獲益。由于所選研究人群不同，其中，卡格列凈在eGFR<30ml/min/1.73m2的患者中不建議啟用，達(dá)格列凈與恩格列凈的使用界值分別為eGFR≤25ml/min/1.73m2、eGFR≤20ml/min/1.73m2。

GLP-1RA

GLP-1受體激動(dòng)劑可降低蛋白尿并減緩eGFR下降，也可降低T2D患者主要心血管不良事件 （MACE） 的風(fēng)險(xiǎn)。本指南建議對(duì)于DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達(dá)標(biāo)或不能耐受上述藥物時(shí)，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的GLP-1 RA，可以一定程度地減少腎臟事件。

其中有明確研究提示心腎獲益的度拉糖肽、利拉魯肽、司美格魯肽全程無(wú)需調(diào)整劑量。利司那肽在eGFR<15ml/min/1.73m2患者中不建議使用。艾塞那肽在eGFR<30ml/min/1.73m2患者中不建議使用。

DPP-4抑制劑

臨床研究未顯示該類(lèi)藥物對(duì)于ASCVD、CKD進(jìn)展有明確獲益。利格列汀腎排泄率僅為5%，DKD全程無(wú)需減量。其他DPP-4抑制劑在eGFR<45mL/min/1.73m2的患者中需減量使用。

磺脲類(lèi)

在DKD患者中要注意由于腎功能減退導(dǎo)致藥物蓄積從而增加的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。格列美脲、格列吡嗪建議保守起始，謹(jǐn)慎加量。

噻唑烷二酮

可改善T2D患者的胰島素敏感性，吡格列酮腎排泄率15%~30%，吡格列酮和羅格列酮腎功能不全無(wú)需減量。但需注意在心衰和水腫患者中謹(jǐn)慎使用。

α 糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、米格列醇在eGFR<30ml/min/1.73m2的患者中禁用。

胰島素

在eGFR<45ml/min/1.73m2的患者中需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。

隨著藥物的腎臟結(jié)局、心血管結(jié)局的研究不斷深入，eGFR降低帶來(lái)的用藥限制大大減少。對(duì)于T2D患者來(lái)說(shuō)，晚期CKD是低血糖的危險(xiǎn)因素，優(yōu)先選擇選控制血糖而不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，并兼顧患者的心腎獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中國(guó)糖尿病腎臟病基層管理指南》中華全科醫(yī)師雜志, 2023,22(2) : 146-157

[2] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;

[3] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(4S):S1–S123

責(zé)任編輯：蕾蕾

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