我方當(dāng)事人，5歲男孩樂樂（化名），因持續(xù)高熱、皮疹、口唇皸裂、淋巴結(jié)腫大等典型癥狀入院，被確診為“急性川崎病”。這是一種以全身血管炎為主要病變的兒童急癥，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈損傷，可形成動(dòng)脈瘤，甚至導(dǎo)致心肌梗死或猝死。樂樂住院后，立即接受了標(biāo)準(zhǔn)治療方案：大劑量丙種球蛋白沖擊聯(lián)合阿司匹林抗炎抗凝治療。治療期間，心臟彩超監(jiān)測(cè)顯示其冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫性擴(kuò)張，部分節(jié)段內(nèi)徑超過正常值，但未形成明確的、巨大的動(dòng)脈瘤。經(jīng)過積極治療，樂樂急性期癥狀得到控制，冠脈擴(kuò)張有所回縮，但需長期隨訪。

樂樂的父母曾為其投保重疾險(xiǎn)，合同包含“嚴(yán)重川崎病”責(zé)任，定義要求“川崎病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤，并已實(shí)際接受手術(shù)治療”或“冠狀動(dòng)脈瘤持續(xù)存在至少180天”。保險(xiǎn)公司受理理賠后認(rèn)為，樂樂的冠狀動(dòng)脈僅表現(xiàn)為“擴(kuò)張”，未達(dá)到“瘤”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未接受心臟手術(shù)，故“未達(dá)到合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)”，拒絕賠付36萬元保險(xiǎn)金。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的爭(zhēng)議核心在于：對(duì)于“嚴(yán)重川崎病”的認(rèn)定，是否必須嚴(yán)格且唯一地以“冠狀動(dòng)脈瘤”這一并發(fā)癥的形成為標(biāo)準(zhǔn)？當(dāng)患兒因川崎病出現(xiàn)明確的冠狀動(dòng)脈損傷（擴(kuò)張），并為此接受了高強(qiáng)度的急性期治療和面臨長期心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，其整體病情是否已具備“重大疾病”的實(shí)質(zhì)特征？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. “冠狀動(dòng)脈損傷”的連續(xù)性譜系與條款僵化：醫(yī)學(xué)上，川崎病引起的冠狀動(dòng)脈病變是一個(gè)連續(xù)譜系：從輕微擴(kuò)張，到典型動(dòng)脈瘤，再到巨大動(dòng)脈瘤。合同將賠付點(diǎn)設(shè)定在“動(dòng)脈瘤”特別是“需手術(shù)的動(dòng)脈瘤”，是將一個(gè)連續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)過程人為切割。樂樂出現(xiàn)的“冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張”是冠狀動(dòng)脈損傷的明確證據(jù)，屬于動(dòng)脈瘤的前期或輕微表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)同樣是血管炎導(dǎo)致的管壁損害。此時(shí)患兒同樣需要緊急、昂貴的治療（丙球費(fèi)用高昂），并面臨未來冠脈病變進(jìn)展、血栓形成等長期風(fēng)險(xiǎn)。僅以是否形成特定形態(tài)的“瘤”來區(qū)分賠與不賠，可能無法準(zhǔn)確反映疾病的實(shí)際嚴(yán)重程度和治療負(fù)擔(dān)。
2. 重疾險(xiǎn)對(duì)“治療過程風(fēng)險(xiǎn)”的保障缺失：合同定義傾向于保障“后遺癥”或“終末期”狀態(tài)，而忽略了疾病“急性期”本身的重大風(fēng)險(xiǎn)。川崎病急性期的治療（尤其是丙球治療）費(fèi)用不菲，且治療不及時(shí)或無效將迅速進(jìn)展為更嚴(yán)重的冠脈損害。樂樂所經(jīng)歷的，正是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、高風(fēng)險(xiǎn)的川崎病急性期治療過程。重疾險(xiǎn)的保障范圍，是否應(yīng)當(dāng)涵蓋這種雖然可能避免最壞結(jié)果、但過程同樣“重大”的疾病階段，值得司法探討。
3. 對(duì)格式條款的合理解釋與醫(yī)學(xué)發(fā)展：隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，早期、積極的干預(yù)（如使用丙球）使得許多川崎病患兒避免了巨大動(dòng)脈瘤的形成。保險(xiǎn)合同的疾病定義有時(shí)滯后于臨床實(shí)踐。如果條款的適用導(dǎo)致“因治療及時(shí)有效而避免了最嚴(yán)重后果的患兒反而無法獲賠”，這會(huì)產(chǎn)生“懲罰有效醫(yī)療”的負(fù)面激勵(lì)，有悖常理。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)對(duì)“嚴(yán)重川崎病”的定義作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，將已造成明確冠狀動(dòng)脈損傷（如顯著擴(kuò)張）并需積極干預(yù)的情形納入保障范圍。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理樂樂父母，采取了“突破單一指標(biāo)，論證整體風(fēng)險(xiǎn)”的訴訟思路：

• 呈現(xiàn)疾病本身的急危重性與治療強(qiáng)度：我們?cè)敿?xì)展示樂樂的急性期臨床表現(xiàn)、病重記錄、以及大劑量丙球治療的費(fèi)用單據(jù)和醫(yī)囑。我們強(qiáng)調(diào)，川崎病本身即是兒科重癥，無論是否形成動(dòng)脈瘤，其急性期管理都是嚴(yán)肅的醫(yī)療事件。
• 論證冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的醫(yī)學(xué)意義：我們邀請(qǐng)兒科心臟專家提供意見或提交權(quán)威診療指南，闡明冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張即屬于川崎病心血管并發(fā)癥，是未來風(fēng)險(xiǎn)的明確標(biāo)志，需要與動(dòng)脈瘤同等重視的長期管理和隨訪。
• 主張對(duì)“嚴(yán)重”標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)性理解：我們向法庭主張，判斷“嚴(yán)重川崎病”應(yīng)綜合考量疾病的全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)度、急性期治療的成本與風(fēng)險(xiǎn)、以及是否已造成可客觀評(píng)估的器官（心臟血管）損害。樂樂的情況完全符合上述實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)。

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，認(rèn)可了我方關(guān)于應(yīng)從更全面角度評(píng)估疾病嚴(yán)重性的觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，樂樂所患川崎病病情典型且嚴(yán)重，治療過程復(fù)雜，費(fèi)用較高，并已對(duì)其冠狀動(dòng)脈造成可觀測(cè)的損傷（擴(kuò)張），雖未形成動(dòng)脈瘤，但已實(shí)質(zhì)性地構(gòu)成了需要重大疾病保險(xiǎn)提供經(jīng)濟(jì)保障的健康風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司僅以未達(dá)條款中某項(xiàng)最嚴(yán)重并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，未能充分考慮疾病的整體情況和被保險(xiǎn)人的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，條款適用過于僵化。判決保險(xiǎn)公司向樂樂支付重大疾病保險(xiǎn)金36萬元。