一、案例簡介

（一）項目背景

“南通長護險智能客服項目”旨在提升南通市長期護理保險（以下簡稱“南通長護險”）經(jīng)辦服務的智能化水平。該項目由南通市醫(yī)療保險基金管理中心負責實施，覆蓋江蘇省南通市，自2025年1月啟動，同年9月進入上線運行階段。

（二）應用背景

南通長護險制度的深入推廣，使得參保群眾對政策咨詢、待遇查詢、申請流程指導等服務需求急劇增加?，F(xiàn)有的人工電話咨詢服務因響應不及時、服務覆蓋面有限、解答口徑不統(tǒng)一等問題，難以滿足群眾日益增長的需求。為提升服務質量和效率，急需引入智能化手段優(yōu)化服務模式。2025年初，國家醫(yī)保信息平臺——長護險管理模塊在南通市成功上線，為基于省級平臺開展人工智能技術應用與服務優(yōu)化奠定了堅實基礎。

（三）核心目標

本項目旨在通過人工智能技術，在“江蘇醫(yī)保云”地方專區(qū)構建南通長護險智能客服應用模塊，實現(xiàn)對長護險相關政策與業(yè)務問題的全天候響應。目標包括：提升服務響應效率，確保政策解答的準確性與一致性，降低人工經(jīng)辦成本，提高醫(yī)保公共服務的便捷性和智能化水平，增強人民群眾的獲得感與滿意度。

二、功能特點

（一）全天候智能響應服務

系統(tǒng)提供7×24小時的全天候智能響應服務，打破傳統(tǒng)人工咨詢的時間限制。參保群眾可通過“江蘇醫(yī)保云”APP南通專區(qū)－“南通長護險”－“醫(yī)保助手”功能模塊隨時發(fā)起咨詢請求，系統(tǒng)平均響應時長不超過3秒，提升服務的可及性與便捷性。

（二）精準化智能客服服務

系統(tǒng)依托南通本地長期護理保險知識庫，結合語言大模型、自然語言處理（NLP）、知識圖譜等技術，精準識別用戶提問意圖，覆蓋參保條件、待遇標準、申請材料、審核流程、待遇發(fā)放等200余項高頻咨詢事項。經(jīng)驗證測試，問題解答準確率超過95％，保障政策解讀的專業(yè)性與可靠性。

（三）場景化業(yè)務引導服務

針對長期護理保險申請等復雜業(yè)務流程，系統(tǒng)提供分步驟、結構化的引導服務，明確各環(huán)節(jié)所需材料、辦理渠道及注意事項，提升用戶體驗。同時支持與“江蘇醫(yī)保云”APP內相關功能模塊智能聯(lián)動，實現(xiàn)咨詢與業(yè)務辦理的無縫銜接，打造“咨詢—辦理”一體化服務閉環(huán)。

（四）動態(tài)化知識庫更新機制

系統(tǒng)知識庫與南通市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的政策更新機制聯(lián)動協(xié)同，一旦政策調整，可在3個工作日內完成知識庫的學習、生成與驗證反饋，確保向參保群眾提供及時、準確、權威的政策信息，持續(xù)保障服務內容的時效性與合規(guī)性。

三、應用成效

（一）服務效率顯著提升

項目上線前，南通長護險人工咨詢服務日均處理量約200件，群眾平均等待時間為3分鐘。系統(tǒng)上線后，智能客服平臺日均處理咨詢量提升至350件，占總咨詢量的70％，人工咨詢平均等待時間壓縮至1分鐘以內，整體咨詢處理效率提升300％，服務承載能力與響應效能實現(xiàn)大幅躍升。

（二）群眾滿意度持續(xù)提升

根據(jù)第三方機構的滿意度調查結果，項目實施前，參保群眾對長護險咨詢服務的綜合滿意度為95％左右；系統(tǒng)上線后，滿意度提升至98％以上?！绊憫俣瓤臁焙汀罢呓獯鹎逦鷾蚀_”成為群眾評價中的高頻正面反饋，體現(xiàn)了智能化服務在提升用戶體驗方面的顯著成效。

（三）經(jīng)辦成本有效降低，實現(xiàn)降本增效

項目實施后，智能客服系統(tǒng)分擔了醫(yī)保經(jīng)辦機構的咨詢壓力，減輕了一線工作人員的業(yè)務負荷。同時，通過線上政策解讀與服務引導，減少紙質宣傳資料的印刷與發(fā)放頻次，節(jié)約行政運行成本。整體實現(xiàn)服務提質與成本管控的雙重目標，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務向智能化、集約化、高效化轉型升級。

四、創(chuàng)新亮點

（一）技術創(chuàng)新：構建智能化問答模型，提升服務精準性與適應性

深度融合大語言模型、自然語言處理（NLP）及知識圖譜等先進技術，圍繞南通長護險業(yè)務實際需求，構建專用智能客服模型。該模型具備自主學習能力，持續(xù)分析用戶提問習慣，動態(tài)優(yōu)化問答邏輯與響應策略，相較傳統(tǒng)關鍵詞匹配問答方式，在語義理解、意圖識別和交互體驗方面展現(xiàn)出更強的智能化水平與人性化特征，顯著提升服務的準確性與適應性。

（二）服務模式創(chuàng)新：推動服務范式由被動響應向主動供給轉變

突破傳統(tǒng)“群眾找服務”的被動服務模式，依托智能客服系統(tǒng)實現(xiàn)服務供給方式的轉型升級。系統(tǒng)不僅支持群眾主動咨詢，更能基于用戶歷史交互記錄，智能識別服務需求，主動推送相關政策解讀、辦理提醒及流程指引，提供精準化、場景化的伴隨式服務，切實實現(xiàn)“服務找群眾”的創(chuàng)新轉變，增強服務主動性，提升用戶體驗。

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨