隨著2025年歲末臨近，全國大部分地區(qū)2026年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的集中參保繳費(fèi)工作已進(jìn)入尾聲。對于尚未完成繳費(fèi)的人而言，這不僅是一次常規(guī)的年度繳費(fèi)提醒，更關(guān)乎未來一年乃至更長時(shí)間內(nèi)能否及時(shí)、充分地享受國家醫(yī)療保障體系帶來的好處。一旦錯(cuò)過集中參保期，將面臨多面損失。

一次住院報(bào)銷，遠(yuǎn)超20年保費(fèi)儲蓄收益

從2003年“新農(nóng)合”建立時(shí)每人10元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，到目前每人400元的居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；財(cái)政補(bǔ)助也從2003年制度建立之初的20元，已提高到現(xiàn)在的700元，增長了30多倍，醫(yī)保的“含金量”越來越高了。若因疏忽或誤判而錯(cuò)過集中繳費(fèi)期，將無法獲得這700元（因地區(qū)而異）的國家財(cái)政補(bǔ)貼。

有人覺得，“沒生病醫(yī)保不就白交了?！逼鋵?shí)不然，居民醫(yī)保每年繳納400元，是以“小錢”撬動更大的資金“保障池”。此前國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人就居民醫(yī)保參保答記者問表示，有數(shù)據(jù)顯示，2022年我國居民醫(yī)保參保人的次均住院費(fèi)用為8129元，以報(bào)銷比例70%計(jì)算，住一次院醫(yī)保平均報(bào)銷5690元；假如居民將2003年至2023年連續(xù)參保個(gè)人繳納的保費(fèi)進(jìn)行儲蓄，按年利率5%計(jì)算復(fù)利，到2023年本金和利息共3343.1元。也就是說居民住一次院后醫(yī)保報(bào)銷的金額，就遠(yuǎn)超將連續(xù)20年個(gè)人總保費(fèi)進(jìn)行儲蓄的收益。

還有人抱持“年輕身體好，暫時(shí)不交也無妨”的心態(tài)。然而，健康從來不是可以預(yù)設(shè)的常量。人吃五谷雜糧，誰也不能保證從來不生病。疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和偶發(fā)性，是誰也無法掌控的。而且從中青年住院率數(shù)據(jù)看，除了15-24歲年齡段低于10%外，其他年齡段均在10%以上。次均費(fèi)用均在7000元以上，最高費(fèi)用甚至達(dá)到幾百萬元。醫(yī)保其實(shí)是一種保障，更是一種底氣，千萬別“書到用時(shí)方恨少”，到時(shí)候花的可不是這小小的400元了。

此外，還需警惕一種誤區(qū)：“等我生病了再交醫(yī)保也來得及。”除新生兒等特殊群體外，從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費(fèi)人員再參保都會有等待期，至少3個(gè)月。等待期就是交了錢要等3個(gè)月才能報(bào)銷，3個(gè)月期間發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。而且，每多斷一年，會增加一個(gè)月的等待期。我國充分發(fā)揮基本醫(yī)?；ブ矟?jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的功能，其實(shí)只要您按時(shí)參保，政策對您不僅沒有任何影響，還有連續(xù)參保獎勵。

交了醫(yī)保有哪些好處？城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇一覽

那么，按時(shí)參保究竟能帶來哪些實(shí)實(shí)在在的保障？目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇體系已日趨完善，城鄉(xiāng)居民參保后可享受以下醫(yī)療保障福利待遇：

1.普通門診待遇保障明顯增強(qiáng)

居民醫(yī)保在制度建立之初，就普遍建立普通門診統(tǒng)籌，主要保障參保人按規(guī)定在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。隨著時(shí)間的發(fā)展，報(bào)銷比例也在提高。比如，安徽省蚌埠市居民醫(yī)保參保人員在市域內(nèi)一級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例為60%，年度基金支付限額180元。

也有地方將門診慢特病也納入到普通門診當(dāng)中，如北京市沒有對“慢性病”單獨(dú)設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷政策，像高血壓、糖尿病等疾病，都是納入普通門診治療，北京市居民醫(yī)保參保人員的門（急）診封頂線5000元，住院封頂線為25萬元。

2.門診慢特病病種范圍持續(xù)擴(kuò)大

除普通門診統(tǒng)籌外，近年來，越來越多的慢性特殊疾病被納入醫(yī)保保障范圍，全國多地已將慢特病種類增加至60種，涵蓋了尿毒癥透析治療、惡性腫瘤門診放化療、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、高血壓?。á蚣壖耙陨希┑榷喾N重大疾病。相比普通門診，慢特病門診報(bào)銷額度更高。

截至目前，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

以童先生的老家揚(yáng)州為例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保對“門診慢特病”每年有2000元額度，童先生在上?？匆淮尾∪绻?00元，就可以報(bào)80%，也就是240元。在額度用完后，再去走普通門診通道。一般來說，上海市普通門診在外省市看病通常有報(bào)銷限額，但如果備案為特殊的門診慢特病，這個(gè)限額會大大提高。比如像惡性腫瘤這樣的重病，限額可能提高到50萬左右（各地政策不同），報(bào)銷比例一般也能達(dá)到70%到80%左右。

3.高血壓、糖尿病門診用藥保障從無到有

以二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對未納入門診慢特病保障范圍，但需采取降血壓、降血糖藥物治療的“兩病”參?；颊撸笛獕?、降血糖的藥物納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。目前，部分地區(qū)已將“兩病”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓寬到符合條件的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.住院費(fèi)用報(bào)銷比例升至約70%

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷。從報(bào)銷比例來說，我國居民醫(yī)保在政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例，從“新農(nóng)合”制度建立之初的30%-40%左右，提高至目前的70%左右。

5.大病保險(xiǎn)提供第二重兜底保障

大病保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，防止因病致貧、因病返貧的一項(xiàng)制度安排，大病保險(xiǎn)制度對健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義。大病保險(xiǎn)不需要額外繳費(fèi)，所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人均可自動享受（無需額外繳費(fèi)）大病保險(xiǎn)，這是附加在基本醫(yī)保框架內(nèi)的第二重保障。

大病醫(yī)保實(shí)行的是“分段計(jì)算、累加支付”，各地市根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r報(bào)銷的比例和起付線也有所不同。比如2024年北京市“大病保險(xiǎn)”起付線為30404元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含）部分累加5萬元（含）以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；累加超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，上不封頂。上海市則是不設(shè)起付線，但限制病種范圍。最高支付限額63萬元以下的部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，其中在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷92%；最高支付限額63萬元以上的部分，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

對于特殊困難群體，大病保險(xiǎn)還有額外的傾斜政策。比如，對于城市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群，其大病醫(yī)療保障起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各費(fèi)用端報(bào)銷比例分別提高5%。

此外，為進(jìn)一步激勵長期參保、增強(qiáng)保障連續(xù)性，國家持續(xù)完善政策機(jī)制。去年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額至少1000元；當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的，第二年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額至少1000元。

別錯(cuò)過了集中參保時(shí)間，待遇享受有等待期

一般來說，每年的9月-12月是下一年度的居民醫(yī)保的集中參保繳費(fèi)時(shí)間，大部分地區(qū)將集中繳費(fèi)期截止日期設(shè)置為當(dāng)年的12月31日，但也有地方將時(shí)間延遲到次年2月底。

比如2026年度北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保時(shí)間為2025年11月30日至2026年2月28日。參保人員在集中期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自2026年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。2026年1月1日后參保不能補(bǔ)繳2025年保費(fèi)（新生兒除外）。

為了維護(hù)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展以及廣大參保群眾享受醫(yī)保待遇的公平性，去年8月份國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，規(guī)定自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。

總之而言，參加醫(yī)保就是患病的時(shí)候看病有保障，無病的時(shí)候圖個(gè)心安有底氣，不要覺得繳費(fèi)了卻沒得病吃虧了，一旦生了病，沒醫(yī)?？刹恍?，到時(shí)候可不是小小的400元了；對于普通群眾來說，及時(shí)參加醫(yī)保就是最好的選擇。

作者 | 不知

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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