推動哮喘診斷“關(guān)口前移”，實現(xiàn)早期管理突圍。

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計，全球約有3.5億人受其影響[1]，在我國，20歲及以上人群中哮喘患者高達(dá)4570萬[2]，疾病負(fù)擔(dān)極為沉重。然而，由于該病異質(zhì)性強、臨床表現(xiàn)差異大，加之肺功能檢查普及率不高等原因，哮喘識別不足與診斷延遲問題依然突出，成為當(dāng)前疾病防控的重要挑戰(zhàn)。

為應(yīng)對這一局面，近年來國內(nèi)外指南均對哮喘診斷相關(guān)內(nèi)容作出重要更新，旨在通過更優(yōu)化、更可操作的流程，提升哮喘早期識別與診斷率。本文將結(jié)合最新指南內(nèi)容，系統(tǒng)梳理并解讀哮喘診斷新思路與實施路徑。

規(guī)范診斷的基石：臨床表現(xiàn)與輔助檢查的核心證據(jù)

哮喘的診斷基于患者的臨床癥狀、體征及可變氣流受限的客觀證據(jù)。其中，提示哮喘的癥狀體征包括[3]：

• 反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，隨時間變化，強度不一，常與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)。
  

• 發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。
  

• 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

而可變氣流受限的客觀證據(jù)主要通過肺功能檢查獲得，臨床優(yōu)選支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗[3]：

• 支氣管舒張試驗陽性：吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1絕對值增加≥200 mL；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加≥12%和絕對值增加≥200 mL（除外呼吸道感染）。
  

• 支氣管激發(fā)試驗陽性：吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%，提示存在氣道高反應(yīng)性。

此外，呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%（除外呼吸道感染）、運動激發(fā)試驗陽性（FEV1在運動后較基線下降≥10%，且絕對值下降≥200 mL）亦可作為可變氣流受限的證據(jù)[3]。

符合上述癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀證據(jù)中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶、咳嗽，可以診斷為哮喘[3]。然而，這一常規(guī)診斷路徑在臨床實踐中仍存在一定局限，例如，支氣管舒張試驗存在較高的假陰性率[4]，而支氣管激發(fā)試驗在我國開展率偏低[5]；此外，未接受治療的哮喘患者肺功能存在波動性，就診時并不一定能實時捕捉到氣流受限證據(jù)，易導(dǎo)致漏診。

規(guī)范診斷路徑拓展：引入靈活評估策略，提高哮喘識別率

針對上述臨床瓶頸，我國《支氣管哮喘防治指南（2024年版）》[3]（簡稱“新版指南”）提出，在遵循常規(guī)診斷原則的基礎(chǔ)上，若臨床癥狀提示可能為哮喘，但無法開展支氣管激發(fā)試驗，或達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)中可變的氣流受限依據(jù)時，不建議過度依據(jù)支氣管舒張或激發(fā)試驗的臨界值，可采用更靈活、多維的規(guī)范診斷策略以提升疾病診斷率。具體而言，患者出現(xiàn)以下任一情況時可考慮哮喘診斷：

• 肺通氣功能檢查無法開展時，可采用呼氣峰流速儀行支氣管舒張試驗，PEF較基線增加≥20%（排除4周內(nèi)呼吸道感染）[3]。
  

• 兩次訪視之間，肺功能FEV1變化≥12%且絕對值≥200 ml（排除4周內(nèi)呼吸道感染）[3]。
  

• FEV1占預(yù)計值%≥80%的患者，基線期肺通氣功能存在小氣道功能障礙[最大呼氣流量（MEF）25、MEF50、用力呼氣中期流量（MMEF）三者中，任意兩者占預(yù)計值%≤65%]，或支氣管舒張試驗FEV1增加≥10%，伴呼出氣一氧化氮（FeNO）≥35 ppb[3]。

值得一提的是，該拓展路徑將小氣道功能納入診斷評估體系，是基于循證證據(jù)作出的重要更新。小氣道通常指直徑＜2 mm的氣道，是哮喘疾病病理和炎癥的主要部位，由于其功能不易被評估，常被描述為“沉默區(qū)”[6]。長期以來，哮喘的診療多聚焦于大氣道功能的變化，對小氣道關(guān)注較少，而事實上，小氣道功能障礙在哮喘早期可能就已存在，輕度哮喘患者甚至可僅表現(xiàn)為小氣道功能異常[3,7]。

一項回顧性橫斷面研究[8]顯示，在大氣道功能正常但有哮喘癥狀的患者中，支氣管激發(fā)試驗陽性者的小氣道功能，與陰性者相比存在顯著差異，表現(xiàn)為R5-R20升高、用力呼氣流量（FEFs）降低（均P≤0.001）。該研究進(jìn)一步通過ROC分析評估不同指標(biāo)對氣道高反應(yīng)的預(yù)測能力，發(fā)現(xiàn)FEF25%-75%和FEF50%的預(yù)測效力最高（AUC分別為0.763和0.762，提示診斷價值可接受）。

這些結(jié)果表明，小氣道功能檢測有助于早期識別潛在的氣流受限，臨床應(yīng)重視對小氣道功能的評估。

新版指南提出的這一拓展路徑高度契合我國哮喘管理現(xiàn)狀，實現(xiàn)了診斷流程的本土化優(yōu)化，進(jìn)一步完善了規(guī)范診斷體系，可有效減少漏診，尤其適用于基層醫(yī)院及醫(yī)療資源不足地區(qū)，為筑牢哮喘防控的“第一道防線”提供了有力支撐。同時，該思路也與國際共識同步，呼應(yīng)了GINA 2025對初診“氣流受限”描述的更新——GINA 2025將“可變性呼氣氣流受限”調(diào)整為“可變性呼氣氣流”[9]，意在糾正臨床中“必須檢測到氣流受限才能確診哮喘”的誤區(qū)。

規(guī)范診斷策略補充：關(guān)注生物標(biāo)志物，助力精準(zhǔn)診療

近年來，隨著對疾病病理機(jī)制認(rèn)識的深入，生物標(biāo)志物在哮喘診療管理中的作用日益凸顯。GINA 2025系統(tǒng)整合了2型炎癥生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，明確推薦將外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)和呼出氣一氧化氮（FeNO）作為識別2型哮喘的參考指標(biāo)[9]：對于具有典型哮喘癥狀的患者，若無法進(jìn)行肺功能檢查，或肺功能檢查結(jié)果呈陰性時，升高的FeNO水平或外周血EOS計數(shù)可支持2型哮喘診斷（需排除非哮喘類疾病引起的FeNO或血EOS水平升高，較低的水平亦不能排除哮喘）。

其中，成人和青少年FeNO需>50 ppb，兒童則要求>35 ppb；對于外周血EOS計數(shù)，GINA并無統(tǒng)一的診斷截斷值推薦，僅提出應(yīng)超過該地區(qū)或國家實驗室參考值中，人群正常值的上限[9]。我國一項回顧性研究[10]納入336例哮喘患者與127名健康受試者，分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)外周血EOS計數(shù)截斷值取145個/μL時，對支氣管激發(fā)試驗陽性結(jié)果預(yù)測效力最佳（敏感性83.46%，特異性93.75%，AUC 88%）。

不典型哮喘的診斷通常面臨更大挑戰(zhàn)。如咳嗽變異性哮喘（CVA）患者常以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀，缺乏典型喘息，其識別更依賴輔助檢查。支氣管激發(fā)試驗陽性是確診CVA的重要條件，但臨床中存在假陰性、假陽性或無法實施的情況[3]。此時，生物標(biāo)志物可發(fā)揮重要的輔助診斷作用。

一項橫斷面研究顯示，小氣道功能指標(biāo)（FEF50%、FEF75%或FEF25%-75%）與FeNO或外周血EOS計數(shù)的聯(lián)合模型，對氣道高反應(yīng)性具有良好的預(yù)測價值（AUC均＞0.8，提示診斷價值佳）[8]。這一結(jié)果表明，生物標(biāo)志物與小氣道功能聯(lián)合評估的模式，有助于進(jìn)一步提高診斷精準(zhǔn)度。

小結(jié)

哮喘診斷路徑的拓展優(yōu)化，體現(xiàn)了從“等待典型”到主動整合多維證據(jù)的診療理念進(jìn)步。通過整合更靈活的可變氣流受限證據(jù)、以及生物標(biāo)志物應(yīng)用策略，有助于構(gòu)建更貼近臨床實際、尤其是基層需求的規(guī)范診斷路徑。未來應(yīng)加強該路徑的推廣與落地，推動其在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范應(yīng)用，從而在早期識別、精準(zhǔn)診斷與規(guī)范管理方面為哮喘防控提供系統(tǒng)支撐，最終改善患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。

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[9] GINA 2025. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2025/05/GINA-Strategy-Report_2025-WEB-WMS. pdf.

[10] Fang L, Shen Y, Huang T, et al. Diagnostic value of IgE, fractional of exhaled nitric oxide, and peripheral blood eosinophils in adult bronchial asthma and their relationship with disease severity. Am J Transl Res. 2024 Dec 15; 16(12): 7521-7529.

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