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消化科醫(yī)生診療寶典必備技能~

撰文 | 小黃

前言

腹瀉指排便次數(shù)明顯超過平時(shí)習(xí)慣（>3次/d），糞質(zhì)稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物，是消化系統(tǒng)常見的癥狀，也是消化科門診患者常見的就診原因之一，其發(fā)病時(shí)會(huì)影響患者的體力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)吸收、日常工作，大大降低患者的生命質(zhì)量[1]。

那在每日的門診中，我們應(yīng)當(dāng)如何處理這一“常見”主訴？最常使用的解痙劑，止瀉藥物（如蒙脫石散等）等又有何側(cè)重點(diǎn)？筆者根據(jù)《慢性腹瀉基層診療指南（2019年）》（下文簡稱“指南”）[2]進(jìn)行了整理，以期與各位同道交流學(xué)習(xí)。

PART.01

腹瀉到底分幾種？急性慢性怎么分？

過去，學(xué)界認(rèn)為慢性腹瀉的糞便排便量應(yīng)當(dāng)>200 g/d，但因糞便的重量變化很大，正常人的糞便重量可能會(huì)超過這個(gè)值，因此指南[2]不推薦將糞便重量作為腹瀉的衡量標(biāo)準(zhǔn)，而推薦使用布里斯托糞便性狀分評(píng)分第5型及以上，作為腹瀉標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 布里斯托糞便性狀分評(píng)分

此外，在區(qū)分腹瀉的急性與慢性時(shí)，通常以病程2~3周作為急性腹瀉的界定標(biāo)準(zhǔn)，而慢性腹瀉的病程則界定為超過4周[3]。但我國學(xué)者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉[4,5]。且因?yàn)槁愿篂a的基本病理生理學(xué)變化是腸道對(duì)水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導(dǎo)致大便糞質(zhì)含水量增多，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。因此，根據(jù)病理生理類型不同、有無器質(zhì)性病變和臨床特點(diǎn)可分為：

• 根據(jù)腹瀉的病理生理類型不同可將腹瀉分為4類：分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉和動(dòng)力性腹瀉。

• 根據(jù)有無器質(zhì)性病變，慢性腹瀉可分為器質(zhì)性腹瀉和功能性腹瀉。

• 根據(jù)臨床特點(diǎn)，慢性腹瀉可分為水樣瀉、脂肪瀉和炎癥性腹瀉。

但多數(shù)腹瀉是在多種因素和機(jī)制共同作用下發(fā)生的，從鑒別診斷的角度出發(fā)，慢性腹瀉的臨床分類可能比傳統(tǒng)的病理生理分類更加實(shí)用。

PART.02

如何精確診斷病因？詳細(xì)流程圖附贈(zèng)

腹瀉常伴有其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、嘔吐、腹痛，且引起腹瀉的原因也較多，因此其診斷需要從病史、伴隨癥狀和體征、既往史、過敏史以及常規(guī)化驗(yàn)獲得充分依據(jù)，一般可分為以下幾個(gè)步驟：

• 第一步：判斷是否屬于真正意義上的腹瀉；

• 第二步：排除醫(yī)源性腹瀉；

• 第三步：根據(jù)患者人群和臨床表現(xiàn)對(duì)腹瀉進(jìn)行分類；

• 第四步：在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確腹瀉病因（圖2）[2]。

圖2 慢性腹瀉的診斷流程

PART.03

如何有效給予治療，這5類藥物必須了解

對(duì)于治療慢性腹瀉，當(dāng)前的治療目標(biāo)是緩解癥狀，恢復(fù)正常排便次數(shù)、性狀，糾正其他伴隨癥狀，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的綜合治療。而治療方案根據(jù)病因不同，也有不同的選擇，如下表1：

表1 根據(jù)病因選擇不同的治療方法[2]

而經(jīng)上述處理無效，指南表示可酌情選用相應(yīng)藥物治療，如解痙劑、止瀉藥物和抗菌藥物等：

01

解痙劑

解痙止痛類藥是治療功能性慢性腹瀉的重要藥物，不但可調(diào)節(jié)胃腸道的動(dòng)力，有效緩解IBS-D患者總體癥狀（尤其對(duì)合并腹痛療效較明顯），而且可減少胃腸道的分泌功能。選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑和離子通道調(diào)節(jié)劑可以緩解平滑肌痙攣。

主要包括：動(dòng)力調(diào)節(jié)藥曲美布汀、胃腸道解痙藥匹維溴銨、復(fù)方枸櫞酸阿爾維林等。

02

止瀉藥物

功能性腹瀉或IBS患者癥狀嚴(yán)重者可給予止瀉藥物以有效緩解腹瀉癥狀，也可用于其他慢性腹瀉的對(duì)癥處理，但需注意用藥對(duì)原發(fā)病的影響及用藥不良反應(yīng)。但需要強(qiáng)調(diào)，止瀉藥物治療僅為對(duì)癥處理，腹瀉嚴(yán)重者還應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，并注意止瀉藥對(duì)其他合并用藥的影響（注：止瀉藥物不應(yīng)長期應(yīng)用）。主要包括下表2：

表2 常見止瀉藥物

03

益生菌

益生菌可以調(diào)節(jié)腸道的正常菌群，減少致病性菌群的過度生長，目前常用的活菌制劑有多種乳桿菌和雙歧桿菌，非致病性大腸桿菌，地衣芽孢桿菌，以及枯草桿菌二聯(lián)活菌、雙歧桿菌四聯(lián)活菌等復(fù)合制劑。但在補(bǔ)充益生菌治療過程中，應(yīng)注重發(fā)揮優(yōu)勢菌株的作用，改善腸道厭氧環(huán)境，調(diào)控失衡的微生態(tài)環(huán)境，增加菌群的多樣性。

04

抗菌藥物

短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS總體癥狀及腹脹、腹瀉癥狀。

05

抗抑郁、焦慮治療

抗抑郁、抗焦慮治療不但可調(diào)節(jié)患者的情緒，還可以調(diào)整胃腸道動(dòng)力和分泌功能，并降低內(nèi)臟高敏感狀態(tài)，是治療功能性腹瀉與IBS的重要方式之一。治療藥物和方法包括小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA）和5-HT再攝取抑制劑（SSRI），可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀，即使對(duì)于無明顯伴隨精神心理障礙表現(xiàn)的患者也有一定治療效果?？菇箲]藥物或鎮(zhèn)靜劑亦能夠有效改善IBS癥狀，但只推薦短期應(yīng)用于有顯著焦慮情緒或行為的患者。

小結(jié)

慢性腹瀉管理除了需要醫(yī)生的精準(zhǔn)指導(dǎo)外，患者也需要建立正確認(rèn)知，避免過度擔(dān)憂與不必要檢查治療，同時(shí)糾正不良生活飲食習(xí)慣，必要時(shí)借助多學(xué)科干預(yù)。因?yàn)橹委煹暮诵脑谟卺t(yī)患充分溝通、共商決策，唯有患者積極配合，方能實(shí)現(xiàn)癥狀長期控制，提升生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] ArasaradnamRP, BrownS, ForbesA, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition[J]. Gut, 2018, 67( 8): 1380- 1399.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，等. 慢性腹瀉基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2020, 19(11): 973-982. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00960.

[3] SchillerLR, PardiDS, SellinJH. Chronic diarrhea: diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017, 15( 2): 182-193.e3.

[4] 鐘英強(qiáng). 慢性腹瀉與功能性胃腸病[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2018, 17( 10): 774- 777. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2018.10.005.

[5] TalleyNJ, WeaverAL, ZinsmeisterAR, et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders[J]. Am J Epidemiol, 1992, 136( 2): 165- 177.

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責(zé)任編輯：葉子

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