在深化醫(yī)改進(jìn)程中，國(guó)家醫(yī)保局正在系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的編制工作，著力將過(guò)去分散、碎片化的地方價(jià)格項(xiàng)目，整合成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化體系。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也經(jīng)歷著從“事后抽查”向“全過(guò)程防控”的深刻轉(zhuǎn)型。二者并非孤立并行，而是共同構(gòu)建起從源頭規(guī)范到末端監(jiān)管的完整治理閉環(huán)。

一、源頭規(guī)范：立項(xiàng)指南重塑價(jià)格“度量衡”

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期實(shí)行屬地管理，各地在價(jià)格項(xiàng)目的設(shè)置、內(nèi)涵和精細(xì)度上存在顯著差異。部分地區(qū)按操作流程或崗位分工等要素拆分價(jià)格項(xiàng)目，既增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范計(jì)費(fèi)的難度，也不利于患者理解醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及醫(yī)保部門(mén)實(shí)施有效監(jiān)管，更對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的定價(jià)與兼容形成制約。

為系統(tǒng)解決上述問(wèn)題，黨中央、國(guó)務(wù)院明確要求規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，使價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要?！渡罨t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)）提出，要按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)的原則，制定國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范。

為落實(shí)改革部署，國(guó)家醫(yī)保局按照“成熟一批、發(fā)布一批”的思路，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的編制與發(fā)布工作。截至目前，已累計(jì)印發(fā)33批立項(xiàng)指南，整合設(shè)立主項(xiàng)目1640個(gè)、加收項(xiàng)599個(gè)、擴(kuò)展項(xiàng)156個(gè)，逐步構(gòu)建起全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目體系。立項(xiàng)指南通過(guò)“合并同類(lèi)項(xiàng)”的方式，將服務(wù)產(chǎn)出相似、價(jià)格水平相近的原有項(xiàng)目整合為統(tǒng)一規(guī)范的新項(xiàng)目。各省醫(yī)保局據(jù)此制定全省統(tǒng)一的價(jià)格基準(zhǔn)，從而有效解決了各地價(jià)格項(xiàng)目不統(tǒng)一、價(jià)格水平不可比等問(wèn)題。

從綜合診查、護(hù)理、檢查等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的立項(xiàng)規(guī)范，到婦科、產(chǎn)科、麻醉、康復(fù)等專(zhuān)科領(lǐng)域的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，立項(xiàng)指南的編制正在重塑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的底層邏輯。這一改革的核心在于立項(xiàng)思路的根本轉(zhuǎn)變：從“按技術(shù)細(xì)節(jié)立項(xiàng)”轉(zhuǎn)向“按服務(wù)產(chǎn)出立項(xiàng)”。新模式更加注重從患者實(shí)際獲益角度衡量醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，不僅使價(jià)格項(xiàng)目更貼近臨床實(shí)際需求，也通過(guò)明晰服務(wù)邊界使違規(guī)收費(fèi)行為更容易被識(shí)別和監(jiān)督，為精準(zhǔn)監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。

二、過(guò)程防控：基金監(jiān)管筑牢安全“防火墻”

在國(guó)家統(tǒng)一價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，從源頭規(guī)范醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)基準(zhǔn)的同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管體系也正在經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的變革：其監(jiān)管重心從過(guò)去依賴(lài)“事后抽查”的被動(dòng)響應(yīng)模式，轉(zhuǎn)向覆蓋事前、事中、事后的“全過(guò)程防控”。這一轉(zhuǎn)型旨在構(gòu)筑一道堅(jiān)固的防線(xiàn)，確保每一分“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”都用在刀刃上。

近年來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管的廣度、深度與力度空前。國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)采取強(qiáng)有力的監(jiān)管舉措，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。數(shù)據(jù)顯示，監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)成效顯著，僅2025年1至6月，全國(guó)就檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬(wàn)家，共追回醫(yī)?；?61.3億元。作為監(jiān)管“利劍”的飛行檢查也在擴(kuò)面提質(zhì)，2025年以來(lái)，飛檢全部采取“四不兩直”的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類(lèi)醫(yī)?；鹗褂弥黧w的全覆蓋。

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大，欺詐騙保行為也呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)化、隱蔽化和團(tuán)伙化的新特點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管模式構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，發(fā)展智能監(jiān)管的必要性與緊迫性日益凸顯。為全面提升醫(yī)保治理能力，國(guó)家醫(yī)保局將智能監(jiān)管確立為基金監(jiān)管的重要方向，致力于推動(dòng)監(jiān)管模式系統(tǒng)轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，推動(dòng)監(jiān)管方式從“人在跑”向“數(shù)在算”轉(zhuǎn)變。2025年4月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，明確提出要提升全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上防范醫(yī)保基金違法違規(guī)使用行為。

作為智能監(jiān)管的核心支撐，“兩庫(kù)”（知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)）建設(shè)取得顯著進(jìn)展。截至9月，國(guó)家醫(yī)保局已發(fā)布六批智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控管理提供了明確指引。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_(kāi)展自動(dòng)提醒和自查自糾，能夠?qū)⒉缓弦?guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

表1 “兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)發(fā)布概況

三、協(xié)同閉環(huán)：立項(xiàng)指南與基金監(jiān)管的“雙向賦能”

國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的編制與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的強(qiáng)化，共同構(gòu)成了一個(gè)相互支撐、協(xié)同發(fā)力的治理新格局，在深化醫(yī)改的進(jìn)程中，形成了從源頭規(guī)范到末端監(jiān)管的完整閉環(huán)。

立項(xiàng)指南通過(guò)“服務(wù)產(chǎn)出、價(jià)格構(gòu)成、計(jì)價(jià)說(shuō)明”等核心要素，對(duì)價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行要求進(jìn)行了細(xì)化規(guī)范，成為判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為合規(guī)性的直接依據(jù)。其中關(guān)于限制收費(fèi)次數(shù)、不疊加計(jì)費(fèi)、不得重復(fù)收取等明確規(guī)定，實(shí)質(zhì)上構(gòu)建了一套針對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)行為的“負(fù)面清單”體系。隨著全國(guó)范圍內(nèi)立項(xiàng)指南對(duì)接落地工作的完成，這套天然的“負(fù)面清單”將顯著提升基金監(jiān)管效能。

在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目體系將徹底改變因地區(qū)差異導(dǎo)致的監(jiān)管規(guī)則碎片化局面，為各地識(shí)別違規(guī)收費(fèi)行為提供一致的判定標(biāo)準(zhǔn)，也為國(guó)家層面制定統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)則奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

在智能化監(jiān)管方面，立項(xiàng)指南中明確的禁止性規(guī)定可作為權(quán)威、規(guī)范的業(yè)務(wù)規(guī)則納入智能監(jiān)管“兩庫(kù)”。當(dāng)前，“兩庫(kù)”規(guī)則多集中于藥品使用環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)整合立項(xiàng)指南的要求，將立項(xiàng)指南中的禁止性要求轉(zhuǎn)化為“兩庫(kù)”規(guī)則，能夠有效填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)管的規(guī)則空白，為事前提醒、事中審核等環(huán)節(jié)提供精準(zhǔn)、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)指引，進(jìn)一步提升智能監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性。

表2 立項(xiàng)指南中的不可收費(fèi)規(guī)則

在智能監(jiān)管系統(tǒng)依托立項(xiàng)指南發(fā)揮效能的同時(shí)，監(jiān)管實(shí)踐中積累的數(shù)據(jù)和案例，也能夠?yàn)榱㈨?xiàng)指南提供優(yōu)化導(dǎo)向。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南處于試行階段，通過(guò)對(duì)飛行檢查、智能監(jiān)管等渠道發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和規(guī)則模糊地帶進(jìn)行系統(tǒng)分析，能夠?yàn)榱㈨?xiàng)指南的動(dòng)態(tài)修訂和精準(zhǔn)優(yōu)化提供實(shí)證依據(jù)，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系在實(shí)踐檢驗(yàn)中不斷臻于完善，真正實(shí)現(xiàn)從政策制定到執(zhí)行監(jiān)督的良性循環(huán)。

參考文獻(xiàn)：[1]鄭大喜,王莉燕,吳靜,等.基于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的收費(fèi)規(guī)則設(shè)置,變化與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2025(9).

作者 | 劉昕雅 周蒙 劉仁昭 山東大學(xué)齊魯?shù)诙t(yī)院

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 張?chǎng)┣?/p>

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