我方當(dāng)事人周女士，于2021年初投保了一份重大疾病保險。2022年末，她不幸被確診為“右乳浸潤性導(dǎo)管癌”，并接受了手術(shù)治療。術(shù)后，周女士向保險公司申請重大疾病保險金。保險公司在理賠調(diào)查中，調(diào)取了周女士投保前兩年的體檢報告，發(fā)現(xiàn)其中記載有“輕度脂肪肝”和“膽囊息肉”的超聲提示。而在周女士投保時填寫的健康問卷中，對于“是否曾患有肝臟、膽囊疾病或檢查異?！钡脑儐枺催x了“否”。據(jù)此，保險公司以周女士“未如實告知肝、膽相關(guān)病史”為由，認定其違反如實告知義務(wù)，單方解除保險合同，并拒絕賠付7萬元保險金。

爭議焦點

本案的爭議焦點異常清晰，直接指向保險法的核心條款適用：周女士未如實告知的“輕度脂肪肝”和“膽囊息肉”病史，是否足以構(gòu)成保險公司拒絕賠付其“乳腺癌”保險金的合法理由？

法理與實務(wù)分析

1. 《保險法》第十六條的精確解構(gòu)：關(guān)鍵在“因果關(guān)系”
   保險公司拒賠的法律依據(jù)是《保險法》第十六條。但該條款的適用具有嚴格的條件限定。對于投保人因“重大過失”未履行告知義務(wù)的情況，法律規(guī)定保險人可以解除合同的前提是：未告知的事項必須對“保險事故的發(fā)生”有“嚴重影響”。請注意，這里的因果關(guān)系鏈條是：未告知的事項 → 本次發(fā)生的特定保險事故（乳腺癌）
   在本案中，保險公司必須舉證證明，“輕度脂肪肝”或“膽囊息肉”與“乳腺癌”的發(fā)生之間存在醫(yī)學(xué)上公認的、直接且重要的因果關(guān)系。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常識表明，脂肪肝、膽囊息肉屬于消化系統(tǒng)常見良性病變，與乳腺惡性腫瘤的發(fā)病機理、高危因素迥異，二者之間不存在必然的、決定性的因果聯(lián)系。
2. 區(qū)分“對承保決定的影響”與“對保險事故的影響”
   保險公司在抗辯時，常常偷換概念，強調(diào)未告知事項影響了其“承保決定”。但“影響承保決定”與“影響保險事故發(fā)生”是兩個完全不同的法律概念。前者關(guān)乎合同訂立時的公平性，后者關(guān)乎合同解除時的正當(dāng)性。即便保險公司能證明若知曉肝、膽異?？赡軙淤M或除外（影響承保），也絕不能等同于證明了這些異?！皩?dǎo)致”了乳腺癌（影響事故發(fā)生）。缺乏后者，保險公司便無權(quán)在出險后解除合同。
3. “重大過失”情形下的公平原則
   周女士未告知的均為常見、輕微且無癥狀的體檢發(fā)現(xiàn)，主觀上很可能認為其不屬于需要嚴肅申報的“疾病”，這符合“重大過失”的特征。法律對“重大過失”未告知的規(guī)制，本就較“故意”隱瞞更為寬松，更強調(diào)因果關(guān)系的考察，以平衡雙方利益，防止保險人濫用解除權(quán)。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理周女士后，采取了“直擊要害，單點突破”的訴訟策略，將所有辯論火力集中于對《保險法》第十六條中“因果關(guān)系”要件的攻擊上。

• 核心論證：切割因果關(guān)系
  我們在法庭上明確指出，保險公司的拒賠邏輯存在無法彌合的斷裂。我們出示醫(yī)學(xué)資料，權(quán)威地論述了乳腺癌癥與肝臟、膽囊良性病變在病因?qū)W上的獨立性。我們向法庭發(fā)問：“即便周女士當(dāng)初如實告知了脂肪肝和膽囊息肉，她今天是否會因此而不患乳腺癌？”答案顯然是否定的。因此，未告知行為與乳腺癌的發(fā)生無關(guān)。
• 要求對方舉證
  我們依據(jù)“誰主張，誰舉證”的原則，要求保險公司就其主張的“未告知事項對乳腺癌發(fā)生有嚴重影響”提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。保險公司無法提供任何能夠證明該因果關(guān)系的權(quán)威報告或鑒定意見。
• 強調(diào)合同解除權(quán)的不成就
  我們系統(tǒng)地論證，由于因果關(guān)系的缺失，保險公司行使合同解除權(quán)的法定要件并未滿足。因此，其解除行為自始無效，保險合同依然有效，其必須對保障期間內(nèi)發(fā)生的乳腺癌承擔(dān)保險責(zé)任。

湖南省邵陽市某區(qū)人民法院完全采納了我方的法律觀點。法院在判決中明確指出，保險公司未能提供證據(jù)證明周女士未告知的“輕度脂肪肝”、“膽囊息肉”與其所患“乳腺癌”之間存在因果關(guān)系。因此，保險公司以此為由解除合同并拒賠，于法無據(jù)。判決保險公司向周女士支付重大疾病保險金7萬元。