NTSB最終調(diào)查：錯(cuò)誤安裝的電纜標(biāo)簽如何引發(fā)“Dali”號(hào)全船失電并導(dǎo)致巴爾的摩大橋坍塌？

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）近日正式公布對(duì)“Dali”號(hào)集裝箱船巴爾的摩撞橋事故的最終調(diào)查結(jié)果。調(diào)查明確顯示，導(dǎo)致船舶在關(guān)鍵航段發(fā)生全船失電、完全失去推進(jìn)和操舵能力的根源，是船廠建造階段一枚安裝錯(cuò)誤的電纜標(biāo)簽套管。

這起事故不僅導(dǎo)致 Francis Scott Key 大橋主跨坍塌，更導(dǎo)致 6 名道路維護(hù)工人死亡，被認(rèn)為是近年來(lái)全球最嚴(yán)重的船撞橋事件之一。

電纜標(biāo)簽套管安裝錯(cuò)誤：全船失電的根因指向一根信號(hào)線松脫

NTSB 的技術(shù)調(diào)查指出，“Dali”輪首次全船失電源于高壓配電板一根標(biāo)識(shí)為 Wire 1 的信號(hào)線失去電氣連接。導(dǎo)線上的標(biāo)簽套管在建造階段被安裝過(guò)長(zhǎng)，完全覆蓋壓接套（ferrule）的藍(lán)色絕緣圈，使該導(dǎo)線無(wú)法完整插入 Terminal Block 381 的彈簧夾（spring-clamp）。結(jié)果，導(dǎo)線僅以極小的點(diǎn)接觸維持連接，長(zhǎng)期運(yùn)行中的船體振動(dòng)使其逐漸松動(dòng)，并最終在航行中完全脫離。

這一導(dǎo)線松脫觸發(fā)相關(guān)高壓斷路器跳閘，導(dǎo)致向低壓母排供電中斷，船舶立即進(jìn)入第一次全船失電狀態(tài)。照明、舵機(jī)泵、主機(jī)冷卻水泵等關(guān)鍵系統(tǒng)全部停止，推進(jìn)與操舵系統(tǒng)也瞬間失效。

NTSB 主席 Homendy 將調(diào)查難度形容為“在埃菲爾鐵塔中尋找一顆松動(dòng)螺栓”，凸顯了這一隱藏性缺陷的復(fù)雜性。

二次全船失電：沖洗泵代替燃油服務(wù)泵成為嚴(yán)重放大因素

雖然第一次全船失電由信號(hào)線松脫引發(fā)，但事故嚴(yán)重程度因船員對(duì)發(fā)電機(jī)燃油系統(tǒng)的錯(cuò)誤操作而被進(jìn)一步放大。

NTSB 指出，船員長(zhǎng)期將用于燃油管路維護(hù)的“沖洗泵”（flushing pump）作為主發(fā)電機(jī)的燃油服務(wù)泵。該泵既無(wú)冗余也無(wú)自動(dòng)重啟能力，當(dāng)?shù)谝淮稳щ姲l(fā)生后，沖洗泵無(wú)法重新供油，導(dǎo)致正在運(yùn)行的發(fā)電機(jī)燃油壓力迅速下降，從而觸發(fā)第二次全船失電。

建造該輪的船廠現(xiàn)代重工在聲明中強(qiáng)調(diào)，這一操作“不符合船級(jí)社規(guī)則”，并認(rèn)為這是導(dǎo)致船員無(wú)法恢復(fù)供電的關(guān)鍵因素。然而 NTSB 最終認(rèn)定，雖然該問(wèn)題不是事故直接原因，但確實(shí)是放大全船失電影響的重要系統(tǒng)性弱點(diǎn)。

與大橋距離過(guò)近：船員反應(yīng)及時(shí)，卻已無(wú)法避免撞擊

官方調(diào)查顯示，第一次全船失電發(fā)生時(shí)，“Dali”號(hào)距離大橋僅約三個(gè)船長(zhǎng)，時(shí)間窗口極其有限。引航員和駕駛團(tuán)隊(duì)立即嘗試恢復(fù)主機(jī)和操舵，并在首分鐘內(nèi)向岸基緊急報(bào)告，請(qǐng)求封橋避險(xiǎn)。

馬里蘭交通管理局（MDTA）迅速行動(dòng)，在撞擊前 48 秒成功清空橋面車(chē)流，避免橋上車(chē)輛發(fā)生更大傷亡。但由于推進(jìn)和舵機(jī)完全失效，船舶在如此短距離內(nèi)已無(wú)法重新獲得操控能力，最終以巨大動(dòng)能撞擊 17 號(hào)主墩。

橋上正在施工的維護(hù)工人與檢查員未得到及時(shí)撤離指示，其中 6 人不幸遇難。

設(shè)施脆弱性被徹底暴露：大橋從未按現(xiàn)代船撞標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估

此外，NTSB 指出，1977 年建成的 Francis Scott Key大橋并未按照現(xiàn)代大型船舶時(shí)代的要求進(jìn)行防船撞設(shè)計(jì)。根據(jù) AASHTO《船撞設(shè)計(jì)規(guī)范》，若在事故前進(jìn)行脆弱性評(píng)估，大橋的“年坍塌概率”將達(dá)到正常閾值的 30 倍。然而負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)從未開(kāi)展相關(guān)分析，也缺乏護(hù)舷體系或自動(dòng)化封橋系統(tǒng)。

此次事故后，美國(guó)多個(gè)州已被要求重新評(píng)估其跨水道橋梁在現(xiàn)代大型船舶交通中的風(fēng)險(xiǎn)，并制定風(fēng)險(xiǎn)緩解和結(jié)構(gòu)加固策略。

電氣檢查缺乏可執(zhí)行性：數(shù)千條導(dǎo)線無(wú)法依靠人工排查

NTSB 指出，盡管船管公司要求船員進(jìn)行例行電壓檢查，但并未提供檢查端子臺(tái)內(nèi)部數(shù)千條信號(hào)線的具體指導(dǎo)。在龐大而復(fù)雜的配電系統(tǒng)中，人工逐線檢查幾乎不可行，也容易出現(xiàn)漏檢。

調(diào)查人員強(qiáng)調(diào)，如果在維護(hù)中采用紅外熱成像技術(shù)，則完全有可能在事故前識(shí)別信號(hào)線與端子之間的接觸不良點(diǎn)。但 Synergy Marine 的預(yù)防性維護(hù)體系中并未配置該方法，使隱患長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)。

VDR 與安全管理體系存在明顯不足：行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)需全面升級(jí)

NTSB 對(duì)“Dali”號(hào)航行數(shù)據(jù)記錄儀（VDR）的使用也提出了嚴(yán)厲批評(píng)。由于錄音系統(tǒng)為單聲道，多個(gè)麥克風(fēng)信號(hào)被混合，導(dǎo)致關(guān)鍵指令無(wú)法辨識(shí)。同時(shí)，在全船失電期間，大量航行和機(jī)艙參數(shù)沒(méi)有被記錄，連機(jī)艙與駕駛臺(tái)之間的通話內(nèi)容也無(wú)法復(fù)原。

NTSB 認(rèn)為，這些問(wèn)題反映出當(dāng)前 IMO 與 IEC 的 VDR 標(biāo)準(zhǔn)已明顯落后于現(xiàn)代大型船舶事故調(diào)查需求。同時(shí)，ISM Code 也缺乏航空業(yè)常用的“政策、風(fēng)險(xiǎn)管理、保證、推廣”四要素，因此建議美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì)推動(dòng) IMO 對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則進(jìn)行全面升級(jí)。

船廠、船管與船級(jí)社回應(yīng)：責(zé)任劃分與系統(tǒng)性討論仍將繼續(xù)

HD Hyundai Heavy 強(qiáng)調(diào)交船時(shí)船舶完全符合規(guī)范，將長(zhǎng)期維護(hù)責(zé)任歸于船東與船管公司；Synergy Marine 表示將全面審查所有調(diào)查結(jié)果；ClassNK 則承諾向行業(yè)發(fā)布端子標(biāo)簽安裝風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)警示。

然而，從行業(yè)視角來(lái)看，此次事故并非單一責(zé)任問(wèn)題，而是造船、船管、監(jiān)管與基礎(chǔ)設(shè)施共同存在的系統(tǒng)性脆弱所導(dǎo)致。

NTSB 發(fā)布 18 項(xiàng)安全建議：從造船、電氣維護(hù)到橋梁體系全面覆蓋

NTSB還發(fā)布了十八項(xiàng)安全建議，涉及船廠、船級(jí)社、船管公司、聯(lián)邦機(jī)構(gòu)與橋梁管理方，包括：

• 要求船廠修訂標(biāo)簽安裝流程并通知所有相關(guān)船東；

• 要求船管公司將紅外熱成像納入例行維護(hù)并禁止不當(dāng)使用燃油系統(tǒng)設(shè)備；

• 要求船級(jí)社完善電氣端子檢查標(biāo)準(zhǔn)并向行業(yè)發(fā)布警示；

• 要求美國(guó)多個(gè)州橋梁管理機(jī)構(gòu)部署自動(dòng)化交通預(yù)警系統(tǒng)；

• 建議 IMO / IEC 全面升級(jí) ISM Code 與 VDR 標(biāo)準(zhǔn)。

這些建議覆蓋了從船舶電氣設(shè)計(jì)、日常維護(hù)、船東管理體系到國(guó)家基礎(chǔ)設(shè)施安全的完整鏈條，充分揭示事故所具有的系統(tǒng)性特點(diǎn)。

從“一根線”到“一座橋”，這是對(duì)整個(gè)行業(yè)的警鐘

“Dali”號(hào)事故清楚揭示出現(xiàn)代大型船舶系統(tǒng)與關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施之間存在的深層脆弱性。一枚建造階段的標(biāo)簽套管、一次不當(dāng)維護(hù)操作、一座未按現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的橋梁，在同一條鏈條中疊加，最終釀成嚴(yán)重的人命損失與系統(tǒng)性災(zāi)難。

正如 NTSB 主席 Homendy 所指出：
“這起事故本可以被避免。”

而避免下一起類(lèi)似事故，將需要整個(gè)航運(yùn)產(chǎn)業(yè)鏈與港航基礎(chǔ)設(shè)施體系共同提高警覺(jué)并付諸行動(dòng)。

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