近日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)議系統(tǒng)總結(jié)了“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障改革成效，并對(duì)2026年醫(yī)保重點(diǎn)工作作出部署。一系列圍繞生育保障、基金安全、支付改革和產(chǎn)業(yè)支持的政策安排，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。

會(huì)議明確，2026年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)將重點(diǎn)推進(jìn)八項(xiàng)工作任務(wù)，包括鞏固全民參保成果、完善基本醫(yī)療保障制度；支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系；強(qiáng)化醫(yī)?；疬\(yùn)行管理，堅(jiān)決守牢基金安全底線(xiàn)等。

其中，“力爭(zhēng)明年全國(guó)生娃基本不花錢(qián)”成為會(huì)議釋放的最受關(guān)注信號(hào)之一。會(huì)議提出，醫(yī)保部門(mén)將主動(dòng)對(duì)接人口發(fā)展戰(zhàn)略，持續(xù)優(yōu)化生育保障政策。2026年，各地將推動(dòng)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工及新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，合理提高產(chǎn)前檢查保障水平，努力在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩費(fèi)用個(gè)人“零自付”。同時(shí)，符合條件的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目將按程序納入醫(yī)保支付，生育津貼也將進(jìn)一步規(guī)范為直接發(fā)放至參保人賬戶(hù)。

數(shù)據(jù)顯示，目前吉林、江蘇、山東等7個(gè)省份已率先實(shí)現(xiàn)“生娃基本不花錢(qián)”，全國(guó)約95%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)生育津貼直發(fā)，31個(gè)?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已將部分輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，實(shí)現(xiàn)全國(guó)層面的“生育費(fèi)用減負(fù)”，仍需在制度和執(zhí)行層面持續(xù)推進(jìn)。關(guān)鍵在于系統(tǒng)梳理分娩全過(guò)程收費(fèi)項(xiàng)目，明確哪些費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)?；鸪袚?dān)，并在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一和規(guī)范項(xiàng)目清單。同時(shí)，還需清晰界定居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的支付責(zé)任。從基金承受能力看，多數(shù)地區(qū)具備政策落地的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

會(huì)議還將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)列為與人口結(jié)構(gòu)變化高度相關(guān)的重點(diǎn)改革方向。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及失能群眾超過(guò)330萬(wàn)人。2026年，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將全面推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)供給，并鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與開(kāi)發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

在醫(yī)保治理層面，提高統(tǒng)籌層次被視為改革的重要抓手。會(huì)議提出，穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，持續(xù)提升基金管理和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力。隨著地市級(jí)統(tǒng)籌全面完成，省級(jí)統(tǒng)籌將進(jìn)一步縮小省內(nèi)地區(qū)間保障差距，增強(qiáng)整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。目前，全國(guó)已有20個(gè)省份出臺(tái)相關(guān)文件，部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保統(tǒng)收統(tǒng)支。

基金安全仍是醫(yī)保工作的“生命線(xiàn)”。“十四五”以來(lái)，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)加大監(jiān)管力度，通過(guò)飛行檢查、信息化監(jiān)測(cè)等手段，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保資金約1200億元。藥品追溯碼監(jiān)管體系不斷完善，有效遏制了倒賣(mài)“回流藥”等違法行為。今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局多次通報(bào)騙保典型案例，釋放出從嚴(yán)監(jiān)管的強(qiáng)烈信號(hào)。

會(huì)議明確，2026年將繼續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)所有統(tǒng)籌地區(qū)和基金使用主體實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋，重點(diǎn)針對(duì)患者自付率異常偏高的地區(qū)和機(jī)構(gòu)開(kāi)展精準(zhǔn)檢查，對(duì)違法違規(guī)行為“零容忍”。

在支付方式改革方面，醫(yī)保部門(mén)將進(jìn)一步提升基金使用效率。按病種付費(fèi)（DRG/DIP）3.0版分組方案將適時(shí)發(fā)布，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目有望實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本統(tǒng)一。同時(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算和預(yù)付制度，探索季度清算模式，縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)回款周期。

會(huì)議同時(shí)釋放出醫(yī)保支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的明確信號(hào)。國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)將持續(xù)推進(jìn)，中成藥、中藥飲片聯(lián)盟采購(gòu)穩(wěn)步擴(kuò)圍，集采中選產(chǎn)品直接結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。在醫(yī)保準(zhǔn)入方面，創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄的節(jié)奏持續(xù)加快，并首次同步發(fā)布商保創(chuàng)新藥目錄，明確其作為基本醫(yī)保補(bǔ)充保障的政策定位。

此外，數(shù)字化、智能化將成為醫(yī)保治理的重要支撐方向。2026年，國(guó)家醫(yī)保局將加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)，推動(dòng)人工智能在醫(yī)保監(jiān)管、支付和服務(wù)等場(chǎng)景中的應(yīng)用，提升政策執(zhí)行和治理效率。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隨著一系列改革舉措持續(xù)落地，我國(guó)醫(yī)保制度正向更加公平、可持續(xù)和高質(zhì)量的方向邁進(jìn)。政策紅利的不斷釋放，將在減輕群眾負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和醫(yī)藥創(chuàng)新注入更強(qiáng)發(fā)展動(dòng)能。