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隨訪率僅7.8%如何逆襲？看福建醫(yī)大附一院如何用體系化力量，讓減重效果持久不反彈。

肥胖是影響健康的重要因素，是代謝異常、心腦血管事件甚至多種惡性腫廇的危險因素，已成為當前中國公共衛(wèi)生領域的嚴峻挑戰(zhàn)。面對這一復雜慢性病，傳統(tǒng)單科、碎片化的診療模式已不能滿足肥胖防控的需求。2024年國家“體重管理年”的啟動，正推動著體重管理向系統(tǒng)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型。

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院以其前瞻性的布局，2021年8月肥胖專病門診設立，2024年通過整合內(nèi)分泌科、胃腸外科、營養(yǎng)科等多學科資源，率先成立醫(yī)學體重管理中心，打造覆蓋“篩查-診斷-干預-隨訪”全周期閉環(huán)管理模式。中心自運行以來，已累積管理近兩千例患者，成效顯著?；诖?，醫(yī)學界特別邀請福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學科方向帶頭人嚴孫杰教授、胃腸外科負責人楊樹鋼教授、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師黃凌寧教授，從戰(zhàn)略規(guī)劃、臨床實踐到患者管理落地等多維度分享經(jīng)驗，解碼其如何將科學的體重管理，轉(zhuǎn)化為患者持久的健康收益。

基石：制度化MDT——從“多科會診”到“決策共同體”的體系構(gòu)建

作為學科帶頭人，嚴孫杰教授致力于將多學科協(xié)作（MDT）從臨時的會診形式，鍛造為常態(tài)化的“制度化的精準決策與執(zhí)行共同體”。嚴教授指出，肥胖管理絕非內(nèi)分泌科或任一科室的獨角戲，其病因涉及代謝、心理、營養(yǎng)、行為等多維度，必須依靠系統(tǒng)性智慧。我們構(gòu)建的，是一個以內(nèi)分泌科為主導，深度融合胃腸外科、營養(yǎng)科、心理科、康復科的聯(lián)合平臺。

嚴教授為我們詳述了一個典型流程：一位合并2型糖尿病、體質(zhì)指數(shù)（BMI）高達38km/m2的重度肥胖患者就診時，啟動以下肥胖標準化管理流程：

1.首診與病情評估（診斷階段）：由內(nèi)分泌科啟動，需完成肥胖病因、相關并發(fā)癥及代謝指標的全面檢測。同時聯(lián)合相關科室了解患者營養(yǎng)、運動、心理健康、家庭或社會支持等，匯總包括病史、檢驗和檢查、行為等所有數(shù)據(jù)，統(tǒng)一存案，并給出初步肥胖的診斷和分級。

2.MDT聯(lián)合門診（決策階段）：相關科室專家MDT例會，邀請患者現(xiàn)場參加，對患者全部信息進行研判。營養(yǎng)科則根據(jù)患者基礎能量攝入、現(xiàn)有BMI、代謝異常、減重目標等結(jié)合患者飲食習慣，提供個性化飲食建議（飲食處方），康復科則根據(jù)現(xiàn)有體重、心肺功能儲備、既往運動習慣提供運動方式、強度、量的建議（運動處方）。胃腸外科評估患者有無手術(shù)適應癥、并告之手術(shù)可能的獲益與風險；內(nèi)分泌科評估患者存在相關并發(fā)癥，有針對性地提出治療建議，及可能需要使用的藥物。MDT例會核心原則：為患者選擇當下“獲益-風險比”最優(yōu)、且心理及生活情境最匹配的干預路徑。

3.方案執(zhí)行與動態(tài)跟蹤（干預與跟蹤階段）：方案確定后，各相關科室按計劃進入干預流程，制定隨訪計劃，并通過“線下+線上”的混合隨訪模式持續(xù)跟蹤。規(guī)范流程確保了從診斷到治療的每一步都凝聚集體智慧，真正實現(xiàn)從“患者到處轉(zhuǎn)科室”到“專家團隊圍著患者轉(zhuǎn)”，患者一站式充分了解自己病情、診斷、行為改變、干預治療、方案執(zhí)行與動態(tài)跟蹤所需的醫(yī)學知識。

面對慢性病管理中常見的患者復診率低（中心隨訪率為7.8%），嚴教授認為最大的問題在于許多患者并沒有將肥胖癥看成一種慢性病，治療的意愿不高。如何將一次性的、被動的門診干預，轉(zhuǎn)化為患者長期、主動的自我健康管理，中心采取以下措施，幫助提高隨訪。

• 構(gòu)建“主動式、數(shù)字化、有溫度”的全程管理新范式。

• 工具賦能，讓隨訪便捷化：開發(fā)的微信小程序促進患者居家管理。

• 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學門診讓復診和咨詢突破時空限制，聯(lián)合醫(yī)師、藥師、行為管理師提供線上支持，降低隨訪、復診門檻。

• 數(shù)據(jù)驅(qū)動，讓隨訪智能化：線上平臺會根據(jù)預設規(guī)則觸發(fā)分級預警，啟動標準化的“再激活流程”。

• 體系支撐，讓隨訪制度化：對失訪原因進行結(jié)構(gòu)化訪談與分類處理，簡單問題即時解決，復雜問題則重啟MDT進行方案調(diào)整。這一體系確保了醫(yī)療決策的科學性與執(zhí)行的持續(xù)性。

縱深：代謝手術(shù)的終身管理——超越“一刀切”，實現(xiàn)“代謝緩解”

對于內(nèi)科干預效果不佳的重度肥胖患者，代謝手術(shù)是重要手段。胃腸外科負責人楊樹鋼教授強調(diào)：“手術(shù)的成功不僅取決于技術(shù)，更源于術(shù)前的精密評估與術(shù)后的終身管理。我們的目標是實現(xiàn)‘代謝緩解’，而不僅僅是體重下降?！?/p>

楊教授與MDT團隊共同建立了一套“三層過濾導航系統(tǒng)”，用于手術(shù)患者的精準篩選與方案制定：

• 第一層，醫(yī)學必要性過濾：與內(nèi)分泌科協(xié)同，超越BMI數(shù)值，深度評估患者代謝紊亂的嚴重程度（如糖尿病病程、胰島功能）。

• 第二層，身心準備度過濾：由營養(yǎng)科與心理科主導，評估患者的飲食習慣、營養(yǎng)基線、減重動機、心理預期及家庭支持系統(tǒng)，確?；颊呱硇木龊脺蕚洹?/p>

• 第三層，個體化術(shù)式導航：外科綜合以上信息，結(jié)合患者是否合并胃食管反流、飲食習慣等，個體化選擇“袖狀胃切除術(shù)”或“胃旁路術(shù)”。

手術(shù)僅是治療的開始，更為關鍵的是與內(nèi)科團隊的深度協(xié)同：通過共享信息平臺，當患者體重或血糖數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動時，系統(tǒng)會同步預警內(nèi)外科團隊。雙方可迅速啟動線上協(xié)作，共同研判是飲食依從性問題、藥物調(diào)整需求還是手術(shù)效應變化，并聯(lián)合制定應對策略。這種深度融合確保了減重效果能切實轉(zhuǎn)化為糖尿病緩解等代謝指標的長期改善。

紐帶：智慧動態(tài)閉環(huán)——讓管理“活”起來，服務“沉”下去

如何讓設計完美的方案在現(xiàn)實中動態(tài)優(yōu)化、持久運行？這是黃凌寧教授專注的核心。她指出，“診斷—干預—跟蹤”閉環(huán)的生命力，在于其能根據(jù)實時反饋進行“智慧迭代”。

黃教授分享了一個典型案例：一位執(zhí)行生活方式干預的年輕女性，體重雖降，但體成分分析顯示肌肉量流失過快，同步的小程序飲食日志揭示了蛋白質(zhì)攝入嚴重不足。

這組“跟蹤數(shù)據(jù)”立即觸發(fā)方案調(diào)整：營養(yǎng)師制定精準到每餐的蛋白質(zhì)補充計劃；康復師增加抗阻訓練以保護肌肉；行為管理師線上輔導如何準備高蛋白便捷餐。調(diào)整后，患者體成分與減脂效率雙雙提升。

對于管理中最棘手的“失訪”與“平臺期”問題，團隊設計了一套標準化的“三級響應與激活流程”：一級為系統(tǒng)自動觸達（發(fā)送提醒、科普）；二級為人工個案介入（管理師進行結(jié)構(gòu)化訪談，精準識別障礙根源）；三級為MDT支持調(diào)整（將復雜問題帶回多學科團隊，重新制定方案）。這套流程變被動等待為主動關懷，有效重新激活管理循環(huán)。

此外，中心通過免費行為管理指導課、互聯(lián)網(wǎng)門診、青少年及多囊卵巢綜合征（PCOS）專項管理等特色服務，滿足不同人群的精準需求。

在推動優(yōu)質(zhì)資源下沉方面，中心采取“輸出標準、培養(yǎng)能力、共建網(wǎng)絡”的策略：將成熟的管理流程標準化，通過進修培訓提升基層醫(yī)護的肥胖篩查、基礎干預與隨訪管理能力；并與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立清晰的雙向轉(zhuǎn)診路徑，形成“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的防治網(wǎng)絡，讓科學減重服務惠及更廣泛人群。

小結(jié)：體系的力量——重塑慢性病管理的未來圖景

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的探索表明，有效的體重管理，本質(zhì)上是卓越的慢性病健康管理體系的一次成功實踐?！叭灰惑w”的實踐超越了單純的技術(shù)疊加，強調(diào)的是以患者為中心的系統(tǒng)性重構(gòu)、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動的流程優(yōu)化，以及以長期健康結(jié)局為目標的醫(yī)療文化。這條從“管體重”到“管健康”的路徑，不僅為全國減重中心的建設提供了可復制的范本，更照亮了慢性病防控體系改革的一個重要方向。

專家簡介

嚴孫杰 教授

• 福建醫(yī)科大學內(nèi)分泌與代謝病學科方向帶頭人，主任醫(yī)師、教授、博士生導師
  

• 福建省代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心負責人
  

• 福建省糖脂與骨礦鹽代謝重點實驗室負責人
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 常委
  

• 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 委員
  

• 中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會 常委
  

• 福建省醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會第三屆主任委員
  

• 福建省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 會長
  

• 福建省醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 副主任委員
  

• 《中華糖尿病雜志》、《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》編委

專家簡介

楊樹鋼 教授

• 副主任醫(yī)師
  

• 復旦大學附屬華山醫(yī)院福建醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院濱海院區(qū)綜合外科三區(qū)行政副主任
  

• 國家區(qū)域醫(yī)療中心“醫(yī)學體重管理中心”執(zhí)行副主任、胃腸外科專業(yè)組組長
  

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胃腸外科分會委員
  

• 福建省抗癌協(xié)會腹膜腫瘤專業(yè)委員會副主任委員
  

• 福建省預防醫(yī)學會胃腸腫瘤防控專委會委員
  

• 福建省腫瘤胃腸病學聯(lián)盟委員
  

• 擅長：胃腸道惡性腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌）、肥胖癥及其相關代謝疾?。?型糖尿?。┑奈?chuàng)手術(shù)治療

專家簡介

黃凌寧 教授

• 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導師、醫(yī)學博士
  

• 福建醫(yī)科大學代謝病研究所 副所長
  

• 國家區(qū)域醫(yī)療中心“醫(yī)學體重管理中心”執(zhí)行副主任
  

• 福建省醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 常務委員
  

• 福建省中西醫(yī)結(jié)合學會骨質(zhì)疏松分會 常務委員
  

• 福建省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員
  

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病與其他內(nèi)分泌疾病學組委員
  

• 《中國醫(yī)師雜志》通訊編委
  

• 《中華糖尿病雜志》審稿專家

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”