我方當(dāng)事人林女士，于2020年為自己投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)。2023年，林女士因持續(xù)腹脹、腹部不適就醫(yī)，經(jīng)系統(tǒng)檢查后不幸被確診為“卵巢高級(jí)別漿液性癌”，并立即接受了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)后化療。面對(duì)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，林女士向保險(xiǎn)公司提起重大疾病保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司受理后展開了詳盡的理賠調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在林女士投保前約一年半的體檢報(bào)告中，婦科超聲檢查提示“左側(cè)卵巢囊腫，大小約2.5cm×2.0cm，建議隨訪”。而在投保時(shí)填寫的健康問卷中，對(duì)于“您是否曾被告知患有卵巢、輸卵管或子宮的囊腫、腫瘤、息肉或其他異常？”的詢問，林女士勾選了“否”?；诖耍ｋU(xiǎn)公司出具了《理賠決定通知書》，認(rèn)定林女士“未如實(shí)告知卵巢囊腫病史”，該事項(xiàng)屬于足以影響承保決定的重要事實(shí)，故依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定解除保險(xiǎn)合同，拒絕支付50萬元保險(xiǎn)金。

爭議焦點(diǎn)

本案的爭議焦點(diǎn)高度集中，直接指向保險(xiǎn)法理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的交叉點(diǎn)：林女士未在投保時(shí)告知的“卵巢囊腫”（后經(jīng)證實(shí)為生理性或良性）這一既往情況，是否在法律上構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠其“卵巢高級(jí)別漿液性癌”這一保險(xiǎn)事故的合法且充分的理由？換言之，未告知的“囊腫”與確診的“癌癥”之間，是否存在法律所要求的“嚴(yán)重影響”的因果關(guān)系？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. 《保險(xiǎn)法》第十六條的精髓：因果關(guān)系是“防火墻”
   該條規(guī)定是處理“未如實(shí)告知”糾紛的基石。其核心在于區(qū)分了不同主觀狀態(tài)下的法律后果。對(duì)于“重大過失”未告知（林女士案可能涉及此種情形），法律規(guī)定保險(xiǎn)人欲解除合同，必須滿足一個(gè)關(guān)鍵前提：投保人未告知的事項(xiàng)須對(duì)“保險(xiǎn)事故的發(fā)生”有“嚴(yán)重影響”。這并非指對(duì)“承保決定”有影響，而是特指與本次發(fā)生的具體疾病之間存在直接、決定性的因果鏈條。保險(xiǎn)公司必須舉證證明，那個(gè)2.5cm的卵巢囊腫，是導(dǎo)致林女士日后罹患卵巢癌的直接原因或顯著高風(fēng)險(xiǎn)因素。
2. 醫(yī)學(xué)事實(shí)的辨析：卵巢囊腫與卵巢癌的本質(zhì)差異
   從醫(yī)學(xué)角度看，“卵巢囊腫”是一個(gè)涵蓋范圍極廣的影像學(xué)描述，絕大多數(shù)為生理性囊腫（如濾泡囊腫、黃體囊腫）或良性腫瘤（如漿液性囊腺瘤），這些囊腫與惡性“卵巢癌”在細(xì)胞起源、生物學(xué)行為、發(fā)展軌跡上存在本質(zhì)區(qū)別。臨床共識(shí)是，絕大多數(shù)生理性或良性卵巢囊腫不會(huì)惡變?yōu)槁殉舶?。將一次體檢發(fā)現(xiàn)的、建議隨訪的普通囊腫，武斷地推定為兩年后確診的侵襲性癌癥的“前身”或“病因”，缺乏堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。保險(xiǎn)公司進(jìn)行的是一種基于部位關(guān)聯(lián)的“有罪推定”，而非科學(xué)的因果論證。
3. 格式條款解釋的有利原則與舉證責(zé)任分配
   保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)人提供的格式條款。對(duì)于“未告知事項(xiàng)是否重要”以及“是否對(duì)事故發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響”存在爭議時(shí)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。更重要的是，根據(jù)“誰主張，誰舉證”的民事訴訟規(guī)則，證明“未告知的卵巢囊腫對(duì)卵巢癌的發(fā)生有嚴(yán)重影響”的舉證責(zé)任，完全在于保險(xiǎn)公司。其不能僅憑投保人的告知疏漏和檢查部位的表面關(guān)聯(lián)，就完成其法定舉證義務(wù)。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們接受林女士委托后，制定了“以醫(yī)學(xué)證據(jù)切割關(guān)聯(lián)，以法律要件鎖定勝局”的清晰策略。

• 第一戰(zhàn)線：醫(yī)學(xué)切割，釜底抽薪
  我們系統(tǒng)地收集并提交了婦產(chǎn)科學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)與診療指南，明確闡釋生理性/良性卵巢囊腫與卵巢上皮性癌的不同病因與發(fā)展路徑。我們指出，林女士投保前的囊腫性質(zhì)不明，且與后期所患癌種（高級(jí)別漿液性癌）無必然轉(zhuǎn)化關(guān)系。這從根本上動(dòng)搖了保險(xiǎn)公司拒賠主張的事實(shí)基礎(chǔ)。
• 第二戰(zhàn)線：法律攻堅(jiān)，聚焦舉證
  在法庭上，我們牢牢抓住《保險(xiǎn)法》第十六條的文義，將辯論核心引導(dǎo)至因果關(guān)系舉證責(zé)任上。我們明確指出：“請(qǐng)保險(xiǎn)公司向法庭出示證據(jù)，證明林女士女士未告知的那個(gè)2.5cm囊腫，如何直接導(dǎo)致或顯著增加了其罹患卵巢高級(jí)別漿液性癌的風(fēng)險(xiǎn)？”我們要求其提供能夠建立該因果關(guān)系的醫(yī)學(xué)鑒定意見或權(quán)威統(tǒng)計(jì)證據(jù)。此舉將訴訟壓力完全轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司一方。
• 第三戰(zhàn)線：駁斥邏輯，闡明公平
  我們進(jìn)一步指出，保險(xiǎn)公司的邏輯若成立，將導(dǎo)致荒謬的結(jié)果：任何曾有過乳腺增生、肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等常見良性發(fā)現(xiàn)的人，未來若罹患對(duì)應(yīng)部位的癌癥，都可能因“未告知”而被拒賠。這實(shí)質(zhì)上是將投保人的有限告知義務(wù)，無限擴(kuò)大為對(duì)任何遠(yuǎn)期、不確定風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)保，嚴(yán)重違背保險(xiǎn)合同的公平原則。

湖南省湘潭市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，全面采納了我方的代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司以林女士未告知卵巢囊腫病史為由拒賠，但其提供的證據(jù)不足以證明該未告知事項(xiàng)與林女士日后所患的卵巢癌之間存在法律上的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司未能完成其法定的舉證責(zé)任，故其解除合同并拒絕賠付的理由不能成立。判決保險(xiǎn)公司向林女士支付重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。