肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal Pneumoniae Pneumonia，MPP)：也叫支原體肺炎，是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，具有傳染性，可通過飛沫及直接接觸傳播，一般好發(fā)于兒童及青年人群。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。大部分患者預(yù)后良好，少部分患者可出現(xiàn)重癥肺炎。

兒童機(jī)體發(fā)育尚不完善，抵抗力低，呼吸道防御能力弱，肺炎發(fā)病率及病死率均較高，故易受感染，危害嚴(yán)重。全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡人數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因。

支原體肺炎的臨床表現(xiàn)

支原體肺炎的主要臨床一般表現(xiàn)為發(fā)熱，熱峰38-39℃，熱型不定，熱程1-12周；畏寒、乏力、頭痛、咽痛；惡心、嘔吐和腹瀉等。呼吸道癥狀主要體現(xiàn)在咳嗽，初為干咳，后為頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，同時(shí)伴有少量粘液痰或無痰，偶有咯血。嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋或呼吸困難。肺部X線特征象較明顯，肺部體征相對較少。

從病原學(xué)的角度上講，引起人類呼吸道感染的支原體是MP，支原體是能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長繁殖的最小的微生物，大小介于細(xì)菌和病毒之間（0.15-0.3um），無細(xì)胞壁、無鞭毛、無動(dòng)力、著色難，有膜及胞漿抗原。MP是引起兒童和青壯年呼吸道感染和全身性病變的常見原因。呼吸道上皮細(xì)胞的吸附作用讓MP進(jìn)入下呼吸道后黏附在氣道上皮細(xì)胞表面，從而使黏膜上皮被破壞，纖毛運(yùn)動(dòng)喪失或纖毛脫落、粘膜下細(xì)胞浸潤。

從病理學(xué)的角度上講，肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎和急性支氣管肺炎。其主要特征為肺泡內(nèi)出現(xiàn)少量滲液,也可見灶性肺不張和氣腫，間質(zhì)常有炎性細(xì)胞浸潤；支氣管粘膜上皮脫落、壞死及中性細(xì)胞浸潤；胸膜有纖維滲出性炎癥；中樞神經(jīng)受累者可有腦膜炎、腦炎及脊髓炎；心臟疾病患者可見心肌、心包炎癥；尸檢病例發(fā)現(xiàn)有DIC、管內(nèi)有血栓形成和栓塞。

支原體肺炎的治療

小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。

一、一般治療

⑴呼吸道隔離

由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長，可達(dá)1～2個(gè)月之久。嬰兒時(shí)期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時(shí)在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。

⑵護(hù)理

保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。

⑶氧療

對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。其目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。

二、對癥處理

⑴祛痰

目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。

⑵平喘

對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。

三、抗生素的應(yīng)用

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選[10]。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3 d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。紅霉素用法：10～15 mg/(kg·次)，q12 h，療程10～14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。

注射用乳糖酸紅霉素

一、紅霉素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、抗菌機(jī)制

由紅霉素鏈霉菌產(chǎn)生紅霉素是由紅霉素鏈霉菌所產(chǎn)生的14元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂系代表性抗菌素。紅霉素主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。其機(jī)制為不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基的靶位上，14元大環(huán)內(nèi)酯類阻斷肽?；鵷-RNA移位，而16元大環(huán)內(nèi)酯類抑制肽?；霓D(zhuǎn)移反應(yīng)，選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。

二、紅霉素的抗菌譜

三、紅霉素體內(nèi)代謝過程

四、藥代動(dòng)力學(xué)

乳糖酸紅霉素靜脈滴注后立即達(dá)血藥濃度峰值，血漿半衰期約為2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)靜滴2g，平均血藥濃度為2.3～ 6.8mg/L，有個(gè)體差異。

乳糖酸紅霉素除腦脊液和腦組織外，廣泛分布于各組織和體液中，血清濃度高，在皮下組織、痰及支氣管分泌物中的濃度也較高，痰中濃度與血藥濃度相仿;在胸、腹水、膿液等中的濃度可達(dá)有效水平。紅霉素主要在肝中濃縮和從膽汁排出。

本品不易透過血腦屏障，腦膜有炎癥時(shí)腦脊液中濃度僅為血藥濃度的10%左右?？蛇M(jìn)入胎血和排入母乳中，胎兒血藥濃度為母體血藥濃度的5%～20%，母乳中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的50%以上。

五、資格優(yōu)勢

六、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南多次推薦

指南的法定意義

1、用藥指南是指導(dǎo)和規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者診療行為的法定依據(jù) ；

2、要求加強(qiáng)指南的宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床科學(xué)診療、合理用藥，規(guī)范處方行為。

指南附件七 兒童感染性疾病的預(yù)防和治療（從中截取的圖片）

近年來, 肺炎支原體感染有逐年增加趨勢, 且嬰幼兒感染比例亦有增多趨勢，并可累及多個(gè)系統(tǒng), 其治療方案也越來越受到醫(yī)生的重視。

MP感染的特點(diǎn)是應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的療效顯著,,但療程長達(dá)2～4周, 患兒的耐受性和依從性相對較差, 因此對于MP肺炎實(shí)施抗生素序貫療法是大勢所趨。

對于病情較重的小兒MP肺炎, 早期多有支原體血癥, 因此, 宜靜滴血清濃度較高的紅霉素, 而不用只能維持高組織濃度的阿奇霉素, 以迅速殺滅肺炎支原體, 當(dāng)控制住患兒的癥狀后, 再改用口服阿奇霉素進(jìn)入序貫治療。

紅霉素、阿奇霉素序貫治療小兒肺炎支原體肺炎療效確切

選擇符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患兒196例，隨機(jī)分為觀察組及治療組。

觀察組給予紅霉素15～30mg/( kg ·d) ,靜脈滴注,每日1次,直至體溫降至正常，繼而給予阿奇霉素10mg/kg /d 口服, 每日1次, 連用3d，停4d，共用 2～3 個(gè)療程。

對照組應(yīng)用阿奇霉素 10mg/kg /d, 靜脈滴注, 每日1次, 連用3d, 停4d, 體溫降至正常后改為口服阿奇霉素, 劑量和用法同靜脈, 共用 2～3 個(gè)療程。

結(jié)果顯示治療組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸道癥狀消失時(shí)間、肺部羅音消失時(shí)間、平均住院天數(shù)均短于對照組。

結(jié)論：采用紅霉素、阿奇霉素序貫治療MP肺炎療效好、經(jīng)濟(jì)、簡單易行、依從性好。

大環(huán)內(nèi)酯序貫療法在兒童肺炎支原體肺炎治療中療效確切，依從性好。

將135例急性期中度MPP患兒隨機(jī)分為兩組, 治療組采用紅霉素 -阿奇霉素序貫療法 ;對照組給予紅霉素靜脈滴注 。（治療組：采用序貫療法, 先予紅霉素30mg/(kg·d),1次/d，靜脈滴注, 連用5～7d, 待病情改善后, 改為阿奇霉素口服10mg/(kg· d), 1次/d, 連服3d停4d為一個(gè)周期, 共2～3個(gè)周期。）

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療兒童 MPP的首選藥物。兩組均取得良好療效, 總有效率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ;但治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：序貫療法治療兒童 MPP療效滿意, 不良反應(yīng)少, 依從性好, 值得臨床推廣應(yīng)用。

這些觀察結(jié)果均提示, 對于較嚴(yán)重的小兒MP感染先采用靜滴紅霉素, 待體溫下降后改口服阿奇霉素, 效果顯著, 且可縮短治療天數(shù), 從而減少靜脈用藥時(shí)間, 提高了患兒用藥的依從性, 并降低了治療的成本, 因此, 具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。此法安全、依從性好、方便、經(jīng)濟(jì)、簡單易行, 是一種值得臨床推廣的治療方法。

抗炎及對免疫功能的影響

大環(huán)內(nèi)酯類對于CAP患者雙重治療作用---抑制細(xì)菌生長和炎癥反應(yīng)

大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎機(jī)制

紅霉素在肺炎治療方面療效較佳

喘息性肺炎患兒60例，隨機(jī)分為兩組，對照組給予青霉素靜點(diǎn)，研究組采用紅霉素靜點(diǎn)30mg/kg.d；兩組患兒均給予止咳、平喘及對癥治療。比較兩組患兒癥狀恢復(fù)情況、咳嗽持續(xù)時(shí)間肺啰音消失時(shí)間以及平均住院時(shí)間。

紅霉素對流感桿菌與鏈球菌均有顯著的殺菌作用，而且可明顯改善患兒呼吸道過敏癥狀，具有免疫抑制功能；紅霉素藥物能夠通過抑制患兒的氣管平滑肌達(dá)到抑制支氣管收縮的效果，有直接的抗炎作用。

結(jié)論：紅霉素可有效提高喘息性肺炎患兒治療效果值得臨床推廣。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗炎/免疫調(diào)節(jié)作用

小劑量紅霉素長期治療，具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)作用。小劑量紅霉素可用于治療氣道疾病如支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺移植后閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征、重度哮喘【1】。對隱源性機(jī)化性肺炎和脫屑性間質(zhì)性肺炎有療效【2】。

用法：小兒劑量為紅霉素3~5mg/(kg.d)。成人每日口服紅霉素400mg或600mg；克拉霉素200mg/d或400mg/d，或羅紅霉素150mg/d或300mg/d,口服。阿奇霉素5~10mg/(kg.d),服3天，停4天。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制BOOP前炎癥因子產(chǎn)生，小劑量的抗炎作用和抗菌活性無關(guān)，因?yàn)樾┝繒r(shí)大環(huán)內(nèi)酯類的濃度太低了，不足以發(fā)揮抗微生物的作用。

療程：臨床的治療反應(yīng)多在開始治療的2或3個(gè)月明顯。一般治療至少需要維持6個(gè)月以上【3】。

美羅藥業(yè)股份有限公司

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1925年，美羅藥業(yè)始建于大連滿鐵衛(wèi)生研究所； 1989年，與美國輝瑞制藥公司合資，創(chuàng)建了中國輝瑞制藥公司，是中國第一個(gè)大型合資企業(yè)； 2000年，首批通過國家GMP認(rèn)證。“美羅”品牌被認(rèn)定為中國馳名商標(biāo)，是高新技術(shù)企業(yè)。企業(yè)創(chuàng)辦以來，積極與國際制藥公司合作，不斷研發(fā)、引進(jìn)新品種，向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、國際化邁進(jìn)。美羅將對社會承擔(dān)更多的責(zé)任，促進(jìn)公司和社會的共同繁榮。