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《急診刀鋒2》第十六章：病人的隱私

病人雖然不大樂意，但他對華武星還是信任的，說既然如此，那就聽華醫(yī)生安排吧，住EICU也行。護士霍婷婷聽出了端倪，悄悄跟華武星說，看來病人不樂意啊，一開始喊你華主任，現在喊你華醫(yī)生，搞不好過兩天病情轉差了，可能還得喊你姓華的呢，哈哈。

華武星跟霍婷婷關系不錯，所以霍婷婷敢這樣開華武星玩笑。

華武星也無所謂。

等病人轉入EICU后，華武星就把病情給老馬匯報了，召集大家一起討論分析病情。

老馬開門見山，說吧，大家認為患者的診斷是什么？是不是肺炎？如果是的話，為什么經過幾天的治療效果還是不好？另外，都做了什么檢查，有沒有異常結果？

林平是主要負責醫(yī)生，說考慮細菌性肺炎，畢竟患者有發(fā)熱癥狀，血象高（血白細胞計數高），胸片也提示有肺炎，診斷肺炎應該是沒問題的。至于為什么會效果不好，一個可能是抗生素沒有覆蓋到致病菌，可以嘗試更換抗生素；另一個可能是患者會不會有別的疾病沒有被發(fā)現。

徐大力、裴祝、馮小文等人基本同意管林平的意見。

老馬繼續(xù)問，“心臟有沒有問題？我看病人這幾天的心肌酶、肌鈣蛋白都是偏高的，還有轉氨酶一直都還是偏高的，有沒有去找原因？為什么是這樣？普通的肺炎會這樣嗎？我們科一個月下來能接診幾百個肺炎患者，有多少肺炎患者會這樣，想過沒有？”

老馬這會兒語氣已經不太好了。

林平繼續(xù)分析，“給患者做心臟彩超了，心功能沒問題。而且患者平時在家走路、干活都是可以的，更說明心功能不成問題。我們也做過兩次心電圖，都是正常的�；九懦墓�、心肌病等情況�！�

科里其他的高年資醫(yī)生問，“有沒有可能是心肌炎？患者有胸悶、氣促、發(fā)熱、四肢酸痛，能不能用心肌炎癥來解釋？如果是心肌炎的話，多數是病毒引起的，我們有沒有好的抗病毒藥物？能不能嘗試？有沒有跟家屬說過這種可能性？”

老馬語重心長地說，“同志們啊，溝通要做好啊。出事前溝通一句，比出事后說一萬句有用啊。這個病人萬一是個重癥心肌炎，一下子過去了，那怎么跟人家交代�！�

只要病人一日未明確診斷，可能性就還是非常多的。林平不停點頭，認認真真挨批。

老馬轉頭跟華武星說，“小華，你說幾句�！彪m然科里比華武星年資高的醫(yī)生還有幾個，但老馬更看重華武星的意見，其他老油條都是當一天和尚撞一天鐘了，否則老馬也不會想著把科主任位置留給華武星。

華武星翻看完病例后，說：“這個病人是收的，但是后來幾天我沒怎么看他，我檢討，有做得不足的地方�！闭f到這里，華武星頓了一頓，繼續(xù)分析，“患者發(fā)熱最常見的原因就是感染，只不過感染性疾病本身的內容就夠寫一本幾千頁的著作了，要想確定感染部位、感染細菌還是有一定難度的。此外，發(fā)熱還要考慮結締組織病，就是風濕免疫那套系統的上百種疾病，但目前相關的檢驗結果都是正常的，所以基本可以排除。腫瘤也會引起發(fā)熱，但是腫瘤引起的發(fā)熱很少會有 40℃ 高熱，所以也基本能排除。雖說如此，腫瘤相關標志物還是要完善檢查的。”

“此外，傳染病也要考慮，一個高熱的患者來到急診科，首先必須要排除常見傳染病的可能。我們要清醒地知道，傳染病也是一種感染性疾病，只不過是特殊的病原體感染而已，比如登革熱、恙蟲病、鉤體病等�！�

“還有，你們難道不怕艾滋病嗎？這個也是需要排除的吧？咱們漢南市最近這個天氣，又熱又下雨，登革熱還是要警惕的。不過患者的登革熱抗體查過了，都是陰性的，而且患者身上沒有皮疹，家里也沒有人聚集發(fā)病，不支持登革熱�！�

華武星沒有停下來的意思，這是他一貫作風了，分析病情很仔細。

“還有一個病，恙蟲病，這個病不少見。高熱、四肢疼痛、胸悶、咳嗽等都要按常規(guī)考慮，這在漢南市可不是罕見病，每年都有誤診的。恙蟲病，大家可能聽得少。很多動物（主要是各種老鼠，比如黃毛鼠）身上都有恙螨，恙螨很小，長度不過 1mm，恙蟲病立克次體這個病原微生物會感染恙螨，恙螨又寄生在這些鼠類身上。這些鼠類出沒于田間野外，人類在田地間干農活或者在野外休息時，就可能會被寄生在鼠類身上的恙螨叮咬，從而傳播恙蟲病立克次體，引起恙蟲病。”

恙蟲病立克次體侵入人體后，會引起全身小血管炎癥，會有發(fā)熱，如果侵襲呼吸道，那就有咳嗽、胸悶，如果侵襲心臟，那就會有心肌炎，如果侵襲肝臟，就會有肝炎、轉氨酶升高等，患者發(fā)熱、畏寒，難免會有四肢疼痛。

“這些癥狀都可以解釋得通啊，所以必須要警惕恙蟲病這類傳染病可能�！比A武星強調。

老馬認可華武星說的恙蟲病這個分析。

林平翻開報告單，說做了外斐反應，但結果是陰性的。

華武星笑著問孟莫，知不知道什么叫外斐反應？

華武星原本以為孟莫會支支吾吾回答不出來，沒想到孟莫這次如有神助，清晰的把外斐反應的定義告訴華武星。華武星給他一個大大的贊，說你按照這個勢頭下去，假以時日，就能少挨很多批評了。

孟莫憨厚的笑著點頭，努力努力。

外斐反應就是一個檢驗，能檢測患者血液中有沒有立克次體抗原，如果有，便可驗證是立克次體引起的疾病，比如這個恙蟲病立克次體，就是一個經典的檢查項目。

林平當然了解這些，一開始就開了這些檢查單了，檢查結果卻都是正常的。華武星聽到結果是正常的，微微怔了一下，又問：“仔細查體了嗎？腹股溝、腋窩等地方有沒有焦痂？”

大家可能不了解，恙蟲病有一個非常典型的特點，就是這個恙螨叮咬人的部位最先會出現紅點，后來會形成潰瘍、焦痂，卻是不痛不癢的，而且叮咬部位經常是人體細皮嫩肉、潮濕不透氣的地方，比如會陰、腹股溝、腋窩，等等。

林平有點不好意思，聲音比較小，“腋窩查過了，但腹股溝沒有細看�！�

老馬看到林平緊張的樣子，臉色也緩和下來了，“大家工作繁忙都不容易，也不好再指責什么，但該做的檢查還是要做的。萬一這個患者腹股溝真的有焦痂，那其他什么抽血檢查統統可以不做了，直接可診斷為恙蟲病了，豈不是省時省力？”

話畢，老馬帶隊去查房，跟病人解釋了病情，告訴他要再多些耐心，“你的情況可能不單是肺炎，可能還有別的問題。你不用擔心，邊治療邊觀察。”

雖然老馬的話也不是很明確，但是病人聽了還是挺受用，畢竟這是科主任出馬了。 老馬拉起簾子，跟病人說要看看他的下體，主要是看腹股溝、陰莖等，看有沒有潰瘍、焦痂之類的。

病人有些難為情，說自己也沒留意，也不痛不癢啊，不至于吧。說話時呼吸稍顯急促。

老馬笑了，說還是看看才放心。

病人只得解開皮帶，脫下褲子，讓老馬和華武星瞧個仔細，倆人一言不發(fā)，左左右右查了個遍，愣是沒發(fā)現啥。皮膚還是很完整，沒發(fā)現明顯的焦痂。最后，讓病人撅起屁股，看看肛門附近，也都沒有。

老馬這才死心。

檢查后，大家又回到辦公室。老馬吩咐華武星，請感染科醫(yī)生過來看看到底有沒有傳染病可能，另外要再做一次胸腹部 CT，看看有沒有變化�；颊攥F在呼吸有些急促，恐怕是肺炎加重了。老馬臨走前，還讓華武星把抗生素調整了。

二

下午時候，華武星接到綜合ICU萬三國副主任醫(yī)師的電話。

萬三國直奔主題，問華武星，急診科的120車能不能開去仁愛醫(yī)院幫他接個病人回來。

華武星說，醫(yī)院急診科所有救護車都是120指揮中心統一調度的，醫(yī)院或者個人不得擅自派車執(zhí)行任務。

事實上，120指揮中心的車不能動，但急診科有一輛救護車是可以自己調度的，只不過這輛車平時都有自己的接送病人任務，不好安排，所以華武星沒答應萬三國。

萬三國說理解華武星的難處，但現在病人上了ECMO，叫院外的救護車怕不靠譜，還是自己醫(yī)院的車放心，而且這個病人是錢東副院長老家的親戚，怕出意外，所以才找華武星。

華武星也明白萬三國的處境，但還是堅持說私自使用120救護車進行非急救任務是違反《院前醫(yī)療急救管理辦法》的，可能會面臨行政處罰呢。

“出了事，我來負責，怎么樣？”萬三國說，“再說這個病人，病情也是比較嚴重的，已經上了ECMO，我這不是怕院外的救護車照顧不周到嘛，你們出車我放心。到時候我也跟車上，我負責ECMO，你們派個人幫我看病人和呼吸機，確保安全�！�

話說到這份上，華武星也不敢擅自做主，讓萬三國等等，他給馬主任匯報一下，看他怎么安排。萬三國笑了，說我剛剛打了電話給馬主任，馬主任讓我找你，讓你安排。

華武星還是決定問問老馬，便掛了萬三國電話，隨手打了老馬電話，問能不能派車。老馬說剛剛錢院長也跟他說了，情況特殊，那就跟司機老林說，讓他開我們自己那輛車去，今天是裴醫(yī)生出車，讓他先把其他事放一放，優(yōu)先處理這個ECMO病人，確實病情重，讓他跟著去，路途不遠，來回也就30分鐘，快去快回。

既然老馬發(fā)話了，華武星就依了萬三國的請求，商量好時間，讓裴醫(yī)生出車去把病人接回來。

萬三國在電話里感謝了華武星，說羨慕華武星啊，馬主任什么事都放手讓你決定，你已經是急診科的擎天柱了。

華武星不愿再聊，就想掛電話。但萬三國還有話說，他又聊到了縣醫(yī)院ICU那件事，說縣醫(yī)院那幫人瞎了眼了，明明是你華醫(yī)生幫了他們大忙，及時挽救了病人，他們還搞什么追責，說你違反醫(yī)療原則什么的，真是狗咬呂洞賓不識好人心，不過我們醫(yī)院領導還是英明的，沒有聽他們瞎說，不但沒有給你通報批評，還給了表彰，恭喜恭喜。

華武星內心認定是萬三國聯合縣醫(yī)院那幫人搞自己，此刻聽萬三國把自己跟這件事完全撇清，說的跟他一點關系都沒有一樣，活脫脫的雙面刀。華武星懶得再跟他廢話，隨便回兩句就掛了電話。

掛電話后，華武星找到裴醫(yī)生，跟他說了這件事。裴醫(yī)生一開始也是擔心這樣會不會違規(guī)了，但聽到是馬主任批準的，也就不好再說什么了。

裴醫(yī)生按照原定時間，把病人安全帶回了急診科。

跟著一起回來的還有萬三國。

華武星大致看了一眼病人，是個中年男性，昏迷了，上著呼吸機，還上了ECMO，血壓也不穩(wěn)定，看樣子也是兇多吉少。

萬三國跟華武星說，這是錢院長老家來的親戚，一開始是在仁*愛醫(yī)院那邊周轉住院的，沒想到病情變化，心肺功能不行了，家屬同意上ECMO，萬三國便帶著團隊臨時趕過去給病人上了ECMO。然后接回來綜合ICU繼續(xù)治療。

萬三國滿頭是汗，很客氣的感謝了裴醫(yī)生，感謝了華武星，說多虧兄弟們幫襯了，外面那些救護車真不行，上次轉運病人就出事了，還是自家兄弟靠譜。

萬三國左一句兄弟有一句兄弟，把華武星都搞得一愣一愣的，但也不好說什么。

綜合ICU的人早早過來等著了，萬三國指揮他們把病人接了回去。

萬三國走后，霍婷婷就湊過來跟華武星說，“這個萬主任真是拼命啊，到處找上ECMO病人，他們科兩臺ECMO機從不間斷的運轉，比老牛還賣力。可惜啊.....”霍婷婷言語之中似乎帶有滿滿的遺憾。

“可惜啥？你又聽到什么八卦了？”華武星覺得護士是真的八卦，但也是真的有能耐，醫(yī)院有什么風吹草動她們都能第一時間掌握，堪比美國中央情報局。

霍婷婷眨巴眨巴眼睛，“華哥你不知道？”

“我哪有你們八卦啊�！�

霍婷婷笑得花枝亂顫，隨后小聲跟華武星說，“我聽說萬主任的孩子有自閉癥，都4歲了還不會開口說話，很慘的，即便是這樣，萬主任也還是一心撲在工作上，平時帶孩子去治療的基本都是他老婆，他很少露面�！�

華武星還真的不知道萬三國兒子患有自閉癥這回事。

霍婷婷接著說，“前段時間萬三國老婆還帶著他們孩子來我們醫(yī)院消化內科做糞菌移植治療，據說這個可以治療自閉癥，但好像療效也不佳，他老婆都快崩潰了�！闭f罷，霍婷婷嘆了一口氣，“你說人活著那么忙那么累有什么意思呢，孩子照顧不好，家庭照顧不好，即便做了院長又能如何�！�

華武星聽霍婷婷說的這些話，眼前又浮現了萬三國剛剛渾身濕透的樣子，不可否認，萬三國對待醫(yī)療還是挺認真的，做ECMO也是一把好手。再聯想到他兒子患有自閉癥，華武星瞬間覺得萬三國這個人也沒那么討厭了，甚至還覺得他有一絲可憐。

晚上回到家，華武星把萬三國的事情跟杜思虹說了，杜思虹很詫異，說醫(yī)院傳聞萬三國小肚雞腸，卻不知道他原來還有這種遭遇。

華武星笑了，“你不八卦而已，你如果跟護士們嘮嗑嘮嗑，估計他們都知道了，就你不知道。”

杜思虹忽然嘆了口氣，摸了摸自己肚子，悠悠說道：“你說咱們以后要是有孩子了，一定要好好照顧好他，不能讓他遭這些罪�！�

杜思虹前天才做了胚胎移植，目前在家休息，每天都需要口服黃體酮，大概2周后去抽血評估是否成功妊娠。所以這兩周內都得好好休息，不能劇烈活動。華武星也擔心情緒低落會對胚胎存活有所影響，便岔開話題，跟杜思虹聊聊急診科的病例。

聊到了EICU里懷疑恙蟲病的張?zhí)煊�，杜思虹聽完華武星的病例介紹，表示這個病人的確不是普通的肺炎，真的要警惕傳染病可能，尤其是特殊病原體感染。

一說到病例，杜思虹又變換了一個人，神采奕奕。她跟華武星一樣，對臨床工作都是有極大熱情的。這點倆人興趣相同。

第二天一大早，華武星就趕到了急診科，想去EICU看看張?zhí)煊选?/p>

剛到辦公室，護士急急忙忙沖進來，說 8 床張?zhí)煊?呼吸困難癥狀突然加重了，滿頭大汗，還說肚子痛，嗷嗷叫。

華武星嘀咕了一句，這個患者診斷未明，本來就讓人頭痛，突然來這么一出，可別出事了。幾個醫(yī)生迅速趕到病人床旁。

張?zhí)煊焉裰具�清楚，但額頭上都是汗珠，捂住肚子，呼吸急促異常，心電監(jiān)護提示血氧飽和度降至 90%。華武星趕緊讓護士把氧氣面罩拿過來，給他戴面罩吸氧，隨后開始檢查他腹部。

張?zhí)煊迅共繅和幢容^明顯。一見到華武星就來氣，姓華的.....枉我這么信任你.......怎么感覺越治越糟了啊。

華武星哭笑不得，只能安撫他，病情還在進展，有些復雜，不是所有疾病我們都能立即馬上迅速解決的，再給我們點時間。

張?zhí)煊央y受的厲害，也就不再說什么了。

到底哪里出了問題？

一旁的護士霍婷婷，強忍著笑，給華武星使眼色，華武星當然知道她意思，病人果然加重了，而且還果然稱自己“姓華的”，一想到這層，自己也忍俊不禁。但病人診斷不明，又感到頭痛。

林平也是丈二和尚摸不著頭腦。林平昨晚夜班，說病人一晚上都還算平穩(wěn)，沒想到一大早就病情變化。華武星沒有說話，而是細致觀察病人體征，發(fā)現患者右上腹似乎壓痛更明顯一些，墨菲征似乎是陽性的。

一旁的孟莫，看到病人右上腹疼痛壓痛明顯，“老師，病人墨菲征陽性，是不是意味著患者膽囊可能有炎癥？”孟莫也是一大早就回來了，聽到護士說病人有病情變化，也跟了過來。

華武星笑了，“孟莫，不錯啊，有進步啊，起碼可以主動思考問題了�！�

孟莫得到華武星鼓勵，壯著膽子，繼續(xù)說，“腫大的膽囊靠近腹壁，炎癥波及了腹壁，這時候我們在膽囊這個位置壓下去，會出奇疼痛，因為壓迫到了發(fā)炎的膽囊�！�

華武星點頭，示意孟莫繼續(xù)講，但孟莫有疑惑，“可是患者之前的 B 超沒有看到膽囊結石啊�！�

“該不會有突發(fā)的胃腸穿孔吧，胃腸穿孔也會讓人痛得嗷嗷叫的�！绷制絿L試分析。

華武星這才停下來，說：“病人肚子雖然疼痛，但是腹壁不緊張，沒有反跳痛，不像腸穿孔、膽囊炎等情況；腸鳴音還是有的，也不像腸梗阻；有沒有胰腺炎等問題就不好說了，建議先做個腹部 CT，進一步明確再說。如果有外科手術指征，再找外科醫(yī)生。

華武星又把病人入院后所有資料過了一遍，大腦里也是找不著北�；颊哂邪l(fā)熱、胸悶、氣促，突然就腹痛起來，既然沒有特殊病史，的確不好診斷是什么，只能先做 CT。

林平聽說要拉病人去做CT，有些擔憂，“患者現在這個情況比較嚴重，直接拉去做 CT，恐怕運送路上也不安全，可是不做 CT 也不行。有點矛盾�！�

華武星則胸有成竹，“病人現在血壓是穩(wěn)定的，跟家屬溝通好，快去快回，問題不大，看看 CT 能不能發(fā)現什么特殊情況�！�

華武星說完，就去找家屬溝通，剛說到要去做CT，護士就來報，說病人的呼吸更加急促了。這可嚇壞了病人老婆，她差點哭出來，扯著華武星說趕緊用藥啊，再不用藥就死人了。

華武星快速回到病床旁，見病人呼吸困難進一步加重，林平、孟莫他們已經在處理，林平見華武星回來，說病人雙肺呼吸音對稱，不支持氣胸診斷。心電圖也沒看到心肌梗死。

林平算是合格的急診科醫(yī)生了，已經迅速排除了病人氣胸、心梗等可能引發(fā)呼吸困難加重的疾病。

心電監(jiān)護顯示，病人雖然呼吸急促了，但血壓還是高的，華武星分析，“病人現在交感神經興奮，血壓高是當然的，如果患者安靜下來，說不定血壓會掉得很厲害。 當務之急，先解決患者的呼吸問題。至于明確診斷什么的，只得容后再說了�！�

華武星打定主意，跟林平說：“先氣管插管接呼吸機穩(wěn)住生命體征再說�！�

林平正躊躇著要不要氣管插管，聽華武星這么一說，思緒頓時清晰了，“好，那我去找家屬簽字�！�

病人老婆聽說要氣管插管，又告病重，慌了神，一個勁點頭，邊哭邊說：“什么治療都愿意，花多少錢都可以�！�

病人這時候意識都有些模糊了，眼神放空。華武星有意鍛煉孟莫，問他，“你之前在模型上已經練習過氣管插管了，要不要今天來一個真人版的？”

孟莫嚇得連忙搖手，“不行不行，華老師我還不行，還沒準備好......”

華武星沒想到孟莫退縮了，也不勉強他，“你小子，猴年馬月才能出科啊。你馮老師（馮小文）就是這樣練出來的�！�

華武星嘴上說著，手上不停，既然孟莫不敢下手，華武星也不再耽誤時間，三兩下就用鎮(zhèn)靜藥把病人放倒，然后非常絲滑地把氣管導管送入了病人氣管。一旁的護士迅速接上了呼吸機。

病人的血氧逐漸好轉，呼吸逐漸平順。

穩(wěn)定好病人情況后，醫(yī)生組又商量，為什么病人病情會突然加重，呼吸怎么突然就不好了，究竟是哪里出了問題？是肺炎加重了，還是有別的問題未被發(fā)現，比如氣胸、肺栓塞、肺水腫？

目前看起來都不像。

早交班后，老馬也查看了病人張?zhí)煊亚闆r，同意推出去做CT檢查，直接做胸腹部 CT。

華武星帶著孟莫推病人出去做CT。

本以為能發(fā)現一些重要信息，可惜結果令他失望了。腹部沒有發(fā)現明顯問題，沒有闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、胰腺炎、泌尿系結石等外科急腹癥情況。肺部方面，也沒有肺栓塞，沒有氣胸，肺炎都沒怎么加重，只是有些肺水腫。肺水腫怎么來的呢，是肺炎引起的，還是心衰引起的？大家意見不統一了。老馬組織大家再次進行病例討論。

如果患者心臟功能不好了，血液泵不出去，就會堆積在肺部，發(fā)生肺水腫。整個肺泡本應該是充滿空氣的，現在都被水分填充了，患者當然會缺氧、呼吸急促。

華武星提出問題，“患者為什么會發(fā)生心衰？”

“要知道，患者之前身體都很好的，沒有冠心病等心臟病史，年紀也不大，突然就心衰了，說不過去。除非，患者有嚴重的心肌炎�！�

華武星這個擔憂不是沒有道理的。

“如果真是重癥心肌炎，那在之前的檢查結果里應該有所體現的啊。難不成是突然由普通心肌炎一下子進展到重癥心肌炎，那為什么會發(fā)生心肌炎呢，是病毒感染導致的嗎？”大家一起討論著，最后一致把“真兇”鎖定在了心臟這邊，認為肺炎可能僅僅是個旁觀者。

“患者當前血小板含量很低了，昨晚復查血小板，已經降至 50×109/L。”林平說，“這不是個好兆頭，要么是患者感染太嚴重了，要么是有血液系統方面的疾病。”

血小板是人體凝血系統的一種物質，對機體的止血功能極為重要。人體血管因創(chuàng)傷破裂出血后，血小板會馬上沖上去止血。具體表現為：第一階段迅速黏附于創(chuàng)傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓子；第二階段主要是促進血凝，并形成堅實的止血栓子。在嚴重感染時，血小板的生成會受到抑制，表現為數目的不斷減少。很多血液方面疾病也會導致血小板減少，同時也會有白細胞、紅細胞減少，比如白血病、淋巴瘤等。

患者高熱了這么多天，現在血小板下降得這么快，該不會真的是有血液方面的疾病吧。華武星也隱隱有些擔憂，但也僅僅是擔憂而已，畢竟有很多原因都會導致血小板下降快，比如會導致肝腎功能損傷、血小板下降快的一些傳染病等。

老馬最后發(fā)話了，“反正患者目前診斷未明，而且治療效果不佳，病人意見不小，明天安排一場多科室討論吧。請呼吸內科、心內科、感染科、血液內科、胃腸外科一起過來。”

（未完待續(xù)）