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心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）的“整合照護(hù)”新范式

撰文：廖碧儀

審核專家：蘇國(guó)彬教授

前言

長(zhǎng)期以來，心腎綜合征和代謝綜合征這兩個(gè)概念，分別從器官對(duì)話和上游代謝紊亂的角度進(jìn)行描述，但始終未能完全揭示心血管、腎臟與代謝三大系統(tǒng)之間“同病相憐、互相惡化”的全局圖景。

在臨床工作中，這樣的患者并不少見：中年肥胖，有高血壓、糖尿病病史，近期查出蛋白尿，心功能也開始下降……治療時(shí)，是優(yōu)先控糖、降壓，還是保腎、護(hù)心？這些疾病相互交織，讓診療決策變得復(fù)雜，陷入困境。

近日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）蘇國(guó)彬教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表在歐洲腎病學(xué)會(huì)官刊Nephrology Dialysis Transplantation的述評(píng)“Trends in nephrology: Cardiovascular Kidney-Metabolic syndrome”[1]，就直面心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、糖尿病與肥胖的“共病困境”，系統(tǒng)梳理了心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）的臨床價(jià)值、病理機(jī)制、分期體系及整合管理策略。本文梳理了綜述的核心內(nèi)容，并特邀通訊作者蘇國(guó)彬教授為我們進(jìn)一步闡釋其臨床意義。

圖1 論文題圖

一、CKM綜合征的提出：破解心腎代謝共病的全球挑戰(zhàn)

在全球慢病負(fù)擔(dān)中，CVD、CKD、糖尿病與肥胖的“共病現(xiàn)象”已成為威脅人類健康的核心問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病及腎臟病共導(dǎo)致全球超1900萬人死亡，且這類疾病常相互疊加健康風(fēng)險(xiǎn)——例如糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3-5倍，而CKD患者出現(xiàn)心衰、心梗的概率又顯著高于無腎病人群。這種“1+1>2”的健康風(fēng)險(xiǎn)，暴露了傳統(tǒng)“單一器官診療”模式的局限性。

此前，臨床領(lǐng)域曾用“心腎綜合征（CRS）”和“代謝綜合征（MetS）”來解釋這類關(guān)聯(lián)，但CRS僅聚焦心腎互動(dòng)，忽視了代謝異常的上游驅(qū)動(dòng)作用；而MetS雖涵蓋胰島素抵抗、慢性炎癥等代謝核心問題，卻未充分關(guān)聯(lián)心腎靶器官的器質(zhì)性損傷。兩者均未能完整覆蓋“心-腎-代謝”三者協(xié)同推進(jìn)的病理進(jìn)程。

為此，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）于2023年發(fā)布主席顧問聲明，正式提出“心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM綜合征）”這一整合概念，將其定義為“涵蓋心臟、腎臟、代謝疾病相互依存病理生理機(jī)制的整合臨床實(shí)體”。蘇國(guó)彬教授團(tuán)隊(duì)在綜述中指出，CKM綜合征的核心價(jià)值在于：打破了傳統(tǒng)?？票趬?，不再孤立看待某一器官疾病，而是通過“軸性整合”視角，揭示四類疾病共享的風(fēng)險(xiǎn)因素、重疊的病理通路及共同的治療靶點(diǎn)，為臨床早期干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)分層提供理論基礎(chǔ)。

二、CKM綜合征的病理機(jī)制：相互強(qiáng)化的惡性循環(huán)

CKM綜合征的進(jìn)展并非單一病理過程，其核心機(jī)制可歸納為以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

1.慢性炎癥與氧化應(yīng)激的啟動(dòng)作用：肥胖導(dǎo)致的脂肪組織功能異常（如內(nèi)臟脂肪堆積）會(huì)持續(xù)釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎介質(zhì)，同時(shí)激活氧化應(yīng)激通路（如產(chǎn)生活性氧ROS）。這些物質(zhì)不僅損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還會(huì)直接破壞腎小球?yàn)V過屏障，誘發(fā)腎臟纖維化。

2.內(nèi)皮功能障礙與線粒體損傷的疊加效應(yīng)：內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管舒張能力下降、凝血功能紊亂，進(jìn)一步加重心腎組織的缺血缺氧；而線粒體作為細(xì)胞“能量工廠”，其功能異常會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞能量供應(yīng)不足，降低細(xì)胞應(yīng)對(duì)應(yīng)激的能力，加速器官功能衰退。

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與交感神經(jīng)的過度激活：代謝異常和腎損傷會(huì)觸發(fā)RAAS激活，導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留及組織纖維化；交感神經(jīng)興奮則進(jìn)一步加劇血壓升高和心率加快，形成“血壓升高→心腎負(fù)荷增加→RAAS更激活”的惡性循環(huán)。

4.代謝紊亂的上游驅(qū)動(dòng)：胰島素抵抗不僅是糖尿病的核心，還會(huì)通過促進(jìn)腎臟對(duì)鈉的重吸收、增加血管平滑肌細(xì)胞增殖等機(jī)制，間接加重CKD和CVD；而血脂異常（如高甘油三酯、低HDL）會(huì)沉積于血管壁和腎小球系膜區(qū)，加速動(dòng)脈粥樣硬化和腎小球硬化。

蘇國(guó)彬教授團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)，正是這些機(jī)制的緊密交織、相互惡化，使得CKM綜合征呈現(xiàn)“進(jìn)行性加重”特征——早期代謝異常若未干預(yù)，會(huì)逐步發(fā)展為心腎器質(zhì)性損傷，最終導(dǎo)致心衰、腎衰等終末期事件。

三、CKM綜合征的分期體系：從“風(fēng)險(xiǎn)篩查”到“疾病追蹤”

為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化管理，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）在CKM綜合征框架中提出0-4期分期標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋從“無風(fēng)險(xiǎn)”到“臨床疾病”的全病程（表1）

表1 CKM分期標(biāo)準(zhǔn)

這一分期的核心優(yōu)勢(shì)在于：強(qiáng)調(diào)“全生命周期篩查”——對(duì)于不同生命階段采取針對(duì)性策略。在兒童與青少年期（<21歲），篩查重點(diǎn)在于從源頭識(shí)別肥胖、高血壓、血脂異常等上游風(fēng)險(xiǎn)因素；而進(jìn)入成年期（≥21歲）后，對(duì)于已處于CKM 1期（肥胖）或2期（合并代謝風(fēng)險(xiǎn)）的人群，則需開始定期監(jiān)測(cè)腎功能（如eGFR和UACR）；同時(shí)通過“代謝-腎-心”三維度評(píng)估，避免漏診早期無癥狀損傷（如微量白蛋白尿），為早期干預(yù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

四、CKM綜合征的核心管理策略：篩查、預(yù)測(cè)與治療的“三位一體”

蘇國(guó)彬教授團(tuán)隊(duì)在文章中指出，CKM綜合征的管理需圍繞“早期識(shí)別-精準(zhǔn)預(yù)測(cè)-有效干預(yù)”展開，尤其需突出腎內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)鍵作用。

（一）早期篩查：聚焦“腎損傷標(biāo)志物”的早發(fā)現(xiàn)

CKM綜合征的早期干預(yù)關(guān)鍵在于“識(shí)別無癥狀腎損傷”。指南推薦：

• 篩查人群：1期（肥胖）、2期（代謝危險(xiǎn)因素）人群，進(jìn)入成年期（≥21歲）后，即應(yīng)開始每年檢測(cè)eGFR和UACR。

• 篩查手段：優(yōu)先聯(lián)合eGFR（評(píng)估腎小球?yàn)V過功能）和UACR（評(píng)估腎小球屏障功能）；資源有限地區(qū)可采用尿常規(guī)（尿蛋白定性）作為初步篩查工具，陽性者進(jìn)一步行UACR檢測(cè)。

• 篩查意義：研究顯示，早期發(fā)現(xiàn)CKD（如UACR 30-300mg/g）并干預(yù)，可使CKD進(jìn)展至腎衰的風(fēng)險(xiǎn)降低40%，同時(shí)減少CVD事件發(fā)生率。

（二）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：優(yōu)化“心腎雙結(jié)局”的評(píng)估工具

傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（如ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）僅關(guān)注心血管事件，且未納入腎指標(biāo)和健康的社會(huì)決定因素（SDOH），難以滿足CKM管理需求。目前臨床推薦兩類工具互補(bǔ)：

1.PREVENT工具：2023年AHA推出，適用于30-79歲無已知CVD人群，基礎(chǔ)模型包含年齡、吸煙、血脂、血壓、糖尿病、eGFR等傳統(tǒng)因素，還可添加UACR、HbA1c及社會(huì)剝奪指數(shù)（用于反映健康社會(huì)決定因素，SDOH），能同時(shí)預(yù)測(cè)CVD、ASCVD和心衰風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)“腎衰進(jìn)展”預(yù)測(cè)能力不足。

2.腎衰預(yù)測(cè)工具：如腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)方程（KFRE）、慢性腎臟病預(yù)后協(xié)作組（CKD-PC）工具，可通過eGFR、UACR、年齡、性別等預(yù)測(cè)腎衰風(fēng)險(xiǎn)，但需在CKM人群中進(jìn)一步驗(yàn)證——因CKM患者常同時(shí)面臨心腎事件“競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)”（如部分患者因先發(fā)生心衰而未來得及進(jìn)展到腎衰），未來需開發(fā)“心腎雙結(jié)局”整合預(yù)測(cè)模型。

（三）治療干預(yù)：藥物與生活方式的“協(xié)同發(fā)力”

CKM綜合征的治療需兼顧“心腎保護(hù)”和“代謝控制”，核心策略分為兩類：

?1. 藥物治療：四大類核心藥物的“個(gè)體化選擇”

目前已有四類藥物被證實(shí)可同時(shí)降低心腎事件風(fēng)險(xiǎn)，成為CKM管理的基石：

• 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可降低腎小球內(nèi)壓力、減少尿蛋白，適用于合并高血壓或蛋白尿的CKM患者；即使在晚期CKD（eGFR<30mL/min/1.73m2）中，若需降低CVD住院風(fēng)險(xiǎn)，仍可謹(jǐn)慎使用（Bhandari等，2022）。

• 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：如達(dá)格列凈、恩格列凈，可通過促進(jìn)尿糖排泄改善代謝，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷、保護(hù)腎臟，尤其適用于糖尿病合并CKD或心衰的患者；研究顯示，SGLT2i可使CKM患者腎衰風(fēng)險(xiǎn)降低35%、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%。

• 胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：如利拉魯肽、司美格魯肽，除降糖外，還可減重、改善血脂，對(duì)ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的CKM患者更優(yōu)；若糖尿病合并CKD患者心衰風(fēng)險(xiǎn)高于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，則優(yōu)先選擇SGLT2i而非GLP-1RA。

• 非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRAs）：如非奈利酮，可抑制醛固酮介導(dǎo)的纖維化和炎癥，目前在糖尿病CKD中已證實(shí)心腎保護(hù)作用。

蘇國(guó)彬教授團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)，藥物選擇需量體裁衣——需結(jié)合患者CKM分期（如2期側(cè)重代謝控制，4期側(cè)重心腎事件預(yù)防）、心腎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果（如心衰高風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先SGLT2i）及耐受性（如RASi需監(jiān)測(cè)血鉀）綜合決策。

?2. 生活方式干預(yù)：貫穿全分期的“基礎(chǔ)措施”

無論CKM分期如何，生活方式干預(yù)都是不可或缺的一環(huán)，包括：

• 飲食管理：低鈉飲食（每日<5g鹽），減少精制糖和飽和脂肪攝入，增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜）；糖尿病患者需同時(shí)控制碳水化合物攝入。

• 體重管理：將BMI控制在18.5-24kg/m2（亞洲人群），腰圍控制在女性<80cm、男性<90cm。

• 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合2次/周抗阻訓(xùn)練（如舉重）。

• 戒煙限酒：完全戒煙，男性每日酒精攝入<25g，女性<15g。

研究顯示，堅(jiān)持健康生活方式可使CKM綜合征進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低約30%，且能增強(qiáng)藥物療效，減少所需用藥劑量和潛在不良反應(yīng)。

蘇國(guó)彬教授：

CKM綜合征的提出，不僅是術(shù)語的更新，更是臨床思維和管理模式的深刻變革。其核心價(jià)值在于打破了傳統(tǒng)的?？票趬?，強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)整合的角度看待心血管、腎臟與代謝三大系統(tǒng)之間的共患病，旨在提高全球?qū)π?腎-代謝健康的關(guān)注。

CKM綜合征是肥胖、糖尿病、CKD和CVD之間病理生理機(jī)制相互作用導(dǎo)致的一種全身性疾病，由于共同機(jī)制的緊密交織、互為因果，而呈現(xiàn)“進(jìn)行性加重”的特征。CKM綜合征作為全球性的重大健康挑戰(zhàn)，其管理范式已從傳統(tǒng)的單一學(xué)科診療模式，全面轉(zhuǎn)向以“心血管-腎臟-代謝”為軸心的整合照護(hù)模式。

在中國(guó)，CKM相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)日益加重的背景下，臨床實(shí)踐需積極轉(zhuǎn)化這一國(guó)際共識(shí)，關(guān)鍵在于將“整合”理念落地：首先，強(qiáng)化早期篩查，對(duì)肥胖、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)人群，早期即定期篩查eG FR與UACR，評(píng)估腎臟健康并及早干預(yù)，從而避免CKM綜合征的進(jìn)展，降低心衰、腎衰竭等終末期事件的風(fēng)險(xiǎn)。其次，實(shí)施精準(zhǔn)分層與治療，依據(jù)分期指導(dǎo)臨床決策，圍繞“早期識(shí)別-精準(zhǔn)預(yù)測(cè)-有效干預(yù)”開展疾病管理，通過藥物治療和生活方式干預(yù)的多元手段，改善患者心腎預(yù)后，降低疾病負(fù)擔(dān)。最后，建立多學(xué)科協(xié)作，形成以患者為中心的多方協(xié)作，為患者提供一體化管理。

以CKM分期為基礎(chǔ)、生活方式為根基、藥物治療為核心、多學(xué)科協(xié)作為支撐的綜合策略，改善患者心腎預(yù)后。

專家簡(jiǎn)介

蘇國(guó)彬博士

• 醫(yī)學(xué)博士、博士后，副研究員

• 中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)研究團(tuán)隊(duì)主任

• 腎病科副主任醫(yī)師

• 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，中醫(yī)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家慢性腎臟病中醫(yī)臨床研究基地、國(guó)家中醫(yī)區(qū)域診療中心、中醫(yī)證候全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室固定成員、中醫(yī)藥廣東實(shí)驗(yàn)室、廣州地區(qū)慢性腎衰竭診療中心成員

• 諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)評(píng)獎(jiǎng)單位瑞典Karolinska Institutet醫(yī)學(xué)博士、Affiliated researcher，牛津大學(xué)臨床試驗(yàn)Msc，臨床研究專業(yè)協(xié)會(huì)（ACRP）國(guó)際認(rèn)證臨床研究主要研究者CPI。

• 歐洲腎病學(xué)會(huì)ERA-ERAC fellowship、ERA Long-term Young fellowship獲得者；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)“中西醫(yī)結(jié)合腎病青年創(chuàng)新人才”，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)“杰出青年人才”，入選2023年嶺南名醫(yī)錄；

• 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)青年委員、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)大數(shù)據(jù)與人工智能專委會(huì)常務(wù)委員、廣東省醫(yī)師學(xué)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎衰竭專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)免疫性腎病專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)代謝性腎病專業(yè)委員會(huì)委員。

• 發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，包括

  Nature Reviews Nephrology, BMC medicine, International Journal of Antimicrobial Agents, Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Kidney Disease, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Nephrology Dialysis Transplantation

  等SCI論文。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、教育部春暉計(jì)劃、Karolinska Institutet Research Grant等國(guó)家、省部級(jí)課題10余項(xiàng)

• 擅長(zhǎng)：各種中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)養(yǎng)；基于"補(bǔ)土流派"中醫(yī)思路防治反復(fù)尿路感染、常見慢性腎臟病，如IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎、微小病變等慢性腎炎、糖尿病性腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎衰等慢性腎臟病引起的浮腫、血尿、蛋白尿，感冒、咳嗽等并發(fā)癥的中醫(yī)特色治療（如切脈針刺等）；急性腎損傷的防治；腎結(jié)石保守治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Su G, Liao B, Guo Y, Yang C, Staplin N. Trends in nephrology: Cardiovascular Kidney-Metabolic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2025 Nov 17:gfaf250. doi: 10.1093/ndt/gfaf250. Epub ahead of print. PMID: 41247095.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界腎病頻道

責(zé)任編輯：銀子

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