（人民日報健康客戶端記者 王振雅、王艾冰、譚琪欣）首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，不是終點，而是新的起點。那些談判桌上的博弈與妥協(xié)，那些深夜里的核算與爭論，最終都指向一個簡單的目標(biāo)：讓好藥觸手可及。未來，如何讓這份目錄走得更遠(yuǎn)、覆蓋更廣，依然需要各方繼續(xù)攜手探索。

一份藥品目錄的演變，背后是中國醫(yī)療支付體系從單一支柱到多層次生態(tài)的靜默變革。

12月7日，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》正式發(fā)布，19種高值創(chuàng)新藥成功入選，給望藥興嘆的患者帶來新希望。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，“從籌備到發(fā)布，從最初141份申報信息層層篩選，前后歷時1年時間?！?/p>

這一目錄的誕生，背后有著怎樣的故事？又將如何影響未來？人民日報健康客戶端記者采訪了藥品企業(yè)、醫(yī)保專家、患者代表和保險公司，試圖探尋答案。

12月9日，2025國家醫(yī)保目錄解讀會現(xiàn)場。牛宏超 攝

醞釀：

“天價藥”要變成“可及藥”

“120萬一針的CAR-T療法，曾經(jīng)是我想都不敢想的奢望?！泵鎸Ω甙旱乃庂M，淋巴瘤患者李先（化名）說，對于他們這個群體而言，每年都在等著醫(yī)保目錄談判結(jié)果，“有藥用不起”的無奈已經(jīng)持續(xù)了三四年。

醫(yī)保基金并非“無限池”，總有一些高端藥品和服務(wù)的需求無法被滿足。商保創(chuàng)新藥目錄的制度破冰，則讓患者重燃生命的希望。

2000年5月25日，原勞動和社會保障部發(fā)布首版《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》，基本醫(yī)保目錄的目的就是，用有限的基金保障最基本的用藥需求。如今26年過去，廣大患者對醫(yī)保的需求與期望已發(fā)生改變。

“CAR-T細(xì)胞療法、基因療法、新型抗體藥物等層出不窮，它們療效顯著，廣大患者希望通過醫(yī)保降低醫(yī)療費用?！睂ν饨?jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔告訴記者，但這些高值創(chuàng)新藥，年治療費用動輒數(shù)十萬、上百萬甚至幾百萬元，納入基本醫(yī)保，會產(chǎn)生巨大的“擠出效應(yīng)”，擠占常見病、多發(fā)病的基金資源，引發(fā)公平性質(zhì)疑。

從醫(yī)保支付角度看，普惠、效率、多元化需求三者存在無法覆蓋的“三角盲區(qū)”，即在“?；尽钡脑瓌t下，無法兼顧各種多元化服務(wù)需求。醫(yī)保在沒有增加保費等更多資金運作下，不可能同時兼顧低價格，高質(zhì)量和便利性。正是在醫(yī)保的“不可能三角”、創(chuàng)新藥的支付困境和商保的成長煩惱三重壓力下，首版商保目錄應(yīng)運而生。

2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議首次官方提出“研究探索形成丙類藥品目錄”。一個月后，國家醫(yī)保局明確，2025年將發(fā)布第一版丙類藥品目錄。2025年3月5日，李強(qiáng)總理在政府工作報告中提出“健全藥品價格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》明確，“增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”。至此，“商保創(chuàng)新藥目錄”成為官方表述，讓“天價藥”變成可及藥，一份目錄被患者、企業(yè)以及醫(yī)院等多方寄予厚望。

以肝癌創(chuàng)新藥伊匹木單抗為例，中國科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院名譽院長樊嘉教授表示：“伊匹木單抗入選商保創(chuàng)新藥目錄，將提高創(chuàng)新治療的可及性，有望助力中國肝細(xì)胞癌臨床整體療效的提升?！?/p>

“從那一天起，讓CAR-T藥物納基奧侖賽注射液進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，就成為公司的頭等大事?！焙显瓷锟萍脊煞萦邢薰臼紫瘓?zhí)行官呂璐璐說。就在那一天，創(chuàng)新藥企業(yè)合源生物迅速組建了一個包括醫(yī)學(xué)、商務(wù)、財務(wù)、專利等諸多部門的商保目錄專項小組，隨時跟蹤、分析政策的走向。

回溯整個過程，黃心宇說，“從丙類目錄到商保創(chuàng)新藥目錄，不只是一個名稱的變化，目錄從設(shè)計邏輯到功能定位均經(jīng)歷了重大調(diào)整?！?/p>

談判：

沒有“靈魂砍價”，更多的是協(xié)商

11月2日，“國談”第四日，創(chuàng)新藥目錄企業(yè)代表排隊進(jìn)場。經(jīng)濟(jì)觀察報 張玲 攝

今年基本醫(yī)保目錄與商業(yè)創(chuàng)新藥目錄是同時進(jìn)行的，歷時1年的時間。黃心宇介紹，首次進(jìn)行的商保創(chuàng)新藥協(xié)商，共收到申報信息141份，最終121種藥品通過形式審查，經(jīng)過嚴(yán)格的專家評審論證，僅有24個創(chuàng)新藥參與商保目錄價格協(xié)商，最終19個藥品成功納入。

商保創(chuàng)新藥目錄專門增加了商保復(fù)評環(huán)節(jié)，臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等專家開展聯(lián)合評審之后的結(jié)果，需要再提交給商保專家組進(jìn)行復(fù)審?！吧瘫＜医M認(rèn)為某些藥品不適合納入，他們將予以否決?！秉S心宇表示。

對此，孫潔深有感觸，她參與的是商業(yè)創(chuàng)新藥目錄第一輪專家評審，也就是從55款藥物篩選進(jìn)24款藥物的階段。在這個過程中，孫潔等專家關(guān)注點是，“療效是否顯著、創(chuàng)新水平如何，以及患者受益多大。此外，惠民保已納入的創(chuàng)新藥將優(yōu)先被推薦?！?/p>

呂璐璐告訴記者，正式協(xié)商的30多分鐘，仿佛就像人生的又一場大考?！半m然不像基本目錄談判那樣有信封價的壓力，但在協(xié)商現(xiàn)場還是有些緊張的，所說的每句話我都反復(fù)練習(xí)了。”她告訴記者?！八易詈蟪晒α耍　?/p>

本次商保目錄談判與以往不同的是，沒有“靈魂砍價”更多的是協(xié)商。某保險精算專家劉利（化名），全程參與了目錄的談判工作。他的公文包里，至今還裝著一本厚厚的筆記本，上面記滿了每一場談判的細(xì)節(jié)、每一款藥物的成本數(shù)據(jù)?！拔覀兊暮诵哪繕?biāo)，是用有限的保險資金，覆蓋更多有需要的患者，同時還要保證保險產(chǎn)品能持續(xù)運營?！?/p>

最讓劉利難忘的，是與某藥物企業(yè)的談判。“一開始，雙方的分歧很大?！睘榱舜蚱平┚郑膱F(tuán)隊改變了談判策略，和企業(yè)一起測算“最優(yōu)價格區(qū)間”：既要讓患者能用上藥，也要保證企業(yè)有合理利潤，還要讓保險產(chǎn)品不會因為過高的賠付率而退市。

價格協(xié)商談判共有兩輪。首輪溝通聚焦于產(chǎn)品價值與保險邏輯，第二輪則側(cè)重于價格預(yù)期與保障責(zé)任的協(xié)同校準(zhǔn)，最終形成協(xié)商價格。中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價格研究中心主任、教授路云透露，“藥品掛網(wǎng)價格不變，以折扣的方式呈現(xiàn)。”

雙方協(xié)商的過程，在孫潔看來，是保險公司對創(chuàng)新藥“行業(yè)偏好”的堅守。她告訴記者，可治愈藥物更受保司歡迎。

中關(guān)村長策產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究院研究員姚晉認(rèn)為，商保目錄的出現(xiàn)，遠(yuǎn)不只是一份藥品清單。它像一塊投入湖面的巨石，漣漪將波及整個“醫(yī)-藥-險”生態(tài)鏈。

探索：

將一紙目錄變?yōu)楸ｋU產(chǎn)品

首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，不是終點，而是新的起點，指向一個簡單的目標(biāo)：讓好藥觸手可及。

為推動新版國家醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄落地工作，加速相關(guān)藥品入院應(yīng)用。12月18日，上海市醫(yī)保局招標(biāo)采購事務(wù)所發(fā)布的《關(guān)于開展新增國談藥、商保創(chuàng)新藥信息線上推介的通知》提出，開展新增國談藥、商保創(chuàng)新藥信息線上推介。

如何讓一紙目錄變?yōu)樯瘫．a(chǎn)品，還有很多挑戰(zhàn)。

孫潔介紹，面對高值創(chuàng)新藥報銷，商保公司的現(xiàn)行做法依賴“負(fù)面清單+事后審核”，商保公司風(fēng)控手段單一，缺少基于循證證據(jù)的正面指引，造成拒賠率高、投訴率高、續(xù)保率低。2024年行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，高值創(chuàng)新藥賠案平均結(jié)案周期42天，拒賠率18%，顯著高于一般住院案件（7天、5%）。

從2024年各大商保企業(yè)理賠報告看，醫(yī)療險的總體理賠金額在險企理賠支出占比較大，從個案來看呈現(xiàn)顯著的“高頻低額”特征。從件均賠付金額來看，全部38家險企的醫(yī)療理賠件均金額均未突破1萬元，行業(yè)中位數(shù)僅為1850元。而高值創(chuàng)新藥的賠付案，則成功理賠的寥寥無幾。

保險公司如何設(shè)計產(chǎn)品，還需要很多測算工作，而這也是商保目錄落地的重要環(huán)節(jié)。

某保險代理有限公司總經(jīng)理張遠(yuǎn)（化名）表示，當(dāng)前保險公司參與創(chuàng)新藥保障的主要障礙在于，數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致精算難度大、藥品費用高昂帶來的賠付風(fēng)險控制難，以及藥品供應(yīng)、處方審核等專業(yè)化服務(wù)鏈條的建設(shè)能力不足。

某保險公司負(fù)責(zé)人透露，目前商保創(chuàng)新藥目錄雖已公布，但如何設(shè)計保險產(chǎn)品，哪些藥物患者不是終身服藥，哪些藥品保司能承擔(dān)賠付，還需要進(jìn)行一系列核算。

某頭部健康險公司內(nèi)部人士介紹，“健康險公司的產(chǎn)品以重疾險和長期醫(yī)療險為主，近年受重疾定義切換帶來的需求透支、重疾發(fā)生率上升與預(yù)定利率多次下調(diào)導(dǎo)致的費率上行影響，新單承壓。而保險公司的健康險聚焦一年期短期醫(yī)療險。面對高值創(chuàng)新藥產(chǎn)品，類似重疾險甚至比重疾險賠付壓力都大，大的保險公司在各方面還需要政策支持?！?/p>

此外，精準(zhǔn)的保險定價依賴于詳實的數(shù)據(jù)，包括：特定藥品的潛在患者數(shù)量、疾病發(fā)生率、平均治療周期、用藥依從性以及真實的療效評估指標(biāo)。這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)目前主要掌握在藥企（臨床試驗數(shù)據(jù)）和醫(yī)院（真實世界數(shù)據(jù)）手中。某產(chǎn)險相關(guān)負(fù)責(zé)人擔(dān)憂，“如果保險公司需要逐一向18家藥企“索要”這些核心數(shù)據(jù)，其真實性、完整性和標(biāo)準(zhǔn)化都將面臨巨大挑戰(zhàn)，從而嚴(yán)重影響精算模型的準(zhǔn)確性和產(chǎn)品的可持續(xù)性?！?/p>

落地：

多方發(fā)力讓好藥可及

未來，如何讓這份目錄走得更遠(yuǎn)、覆蓋更廣，依然需要各方繼續(xù)攜手探索。首先就是需要國家醫(yī)保局與國家金融監(jiān)管總局的協(xié)同推進(jìn)，構(gòu)建“醫(yī)保定框架、商保做補(bǔ)充、監(jiān)管防風(fēng)險”的可持續(xù)醫(yī)療保障新生態(tài)。

姚晉分析，國家醫(yī)保局通過發(fā)布商保目錄，為市場力量劃出了明確的“補(bǔ)充”賽道，引導(dǎo)多層次社會保障體系發(fā)展。國家金融監(jiān)管總局須通過“報行合一”等嚴(yán)監(jiān)管措施，整治保險銷售亂象，遏制惡性競爭。未來，該局發(fā)布政策引導(dǎo)行業(yè)開發(fā)長期醫(yī)療險、護(hù)理險等產(chǎn)品，填補(bǔ)保障空白，并推動與醫(yī)保的數(shù)據(jù)共享，為商保產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價打下基礎(chǔ)。

多位保險公司負(fù)責(zé)人建議，行業(yè)應(yīng)共同推動建立多方參與的數(shù)據(jù)共享平臺以支持精準(zhǔn)定價，積極探索再保險、政府風(fēng)險共擔(dān)等機(jī)制來分散風(fēng)險，并加強(qiáng)與藥企、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的深度合作，共同構(gòu)建“保險+醫(yī)療+醫(yī)藥”的閉環(huán)生態(tài)，確?；菝裾吣軌蛘嬲涞綄嵦帯?/p>

為了讓納入商保目錄藥物降低進(jìn)院門檻。黃心宇介紹，國家醫(yī)保局向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放了“三除外”原則：不計基本醫(yī)保自費率考核、不納入集采可替代品種監(jiān)測、不列入按病種付費范圍。

孫潔建議，專業(yè)健康險公司不僅是高值創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略購買者、支付方，還需要成為高值創(chuàng)新藥用藥指南和臨床路徑的編制者，切實提升目錄藥品可及性與可負(fù)擔(dān)性。優(yōu)先在腫瘤、罕見病、自身免疫病等創(chuàng)新藥密集領(lǐng)域，制定商保專屬用藥路徑，如CAR-T、ADC藥物、PD-1聯(lián)合療法等，實現(xiàn)單病種試點突破。

值得注意的是，首版商保目錄的出現(xiàn)并未被孤立看待，而是“商保探路、醫(yī)保接力”的長期框架中的關(guān)鍵一環(huán)。正如國泰海通證券研究所副所長余文心在2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會上所提到的，“隨著基本醫(yī)保?；?、商保促創(chuàng)新的多層次的支付格局逐漸成熟，讓創(chuàng)新藥在上市初期就能夠通過商保去探索價值定價，而后再通過基本醫(yī)保的談判實現(xiàn)廣泛可及，從而打通一個良性的價格價值的實現(xiàn)路徑?！?/p>

業(yè)內(nèi)期待，這種“商保探路、醫(yī)保接力”的多層次支付格局能盡快成熟，為創(chuàng)新藥構(gòu)建一條清晰、可持續(xù)的市場化路徑。余文心認(rèn)為，憑借中國市場的規(guī)模，完全有能力支撐起銷售額數(shù)十億乃至百億的“重磅炸彈”藥物，但前提是支付體系能對真正具有突破性臨床價值的“大藥”，給予充分的價格認(rèn)可與保護(hù)，從而激勵“耐心資本”長期陪伴。

眼下，首版商保目錄還只是份“英雄帖”，尚待保險公司推出相應(yīng)產(chǎn)品、將藥品納入保障范圍。很多保險公司已走在了鏈接“醫(yī)保+商?！钡奶剿髦?。商業(yè)創(chuàng)新藥目錄不僅是一個關(guān)于“一份藥品清單”的故事，它關(guān)乎我們每個人未來生病時，手中有多少選擇，背后有多少依靠。