齊魯晚報·齊魯壹點 于泊升

12月28日，遼寧遼陽白塔區(qū)三里廚娘飯店“4·29”重大火災事故調(diào)查報告（以下簡稱報告）向社會公布，揭開了這場造成22人死亡、3人受傷的事故真相。

從4月29日中午的大火到12月底的報告，8個月時間里，這起發(fā)生在飯點的火災始終吸引著公眾注意�；馂谋澈螅沂境龆嘀仉[患：一個隨手丟棄的煙蒂，撞上了層層失守的安全防線。

大火猝不及防

一個煙蒂引發(fā)的事故

8個月前，4月29日中午，遼陽市白塔區(qū)“三里廚娘”飯店內(nèi)人聲鼎沸，正是食客滿座的用餐高峰。12時25分，一場“猝不及防”的大火蔓延開來，短短18分鐘內(nèi)，22人遇難，另外還有3人受傷，直接經(jīng)濟損失達2536.39萬元。

“當時就看到飯店外門面先起火，玻璃很快就碎了，有人拿著滅火器想撲，但風太大沒用，火一下子就躥進屋里了�！笔鹿拾l(fā)生后，目擊者的描述勾勒出火情蔓延的態(tài)勢。

4月30日的遼陽市新聞發(fā)布會上，有關部門初步通報了信息：起火部位為門口側面，排除燃氣爆炸和人為放火可能，起火原因圍繞遺留煙頭、電氣故障等方向展開，初步判斷因裝修材料易燃、風力較大導致火勢快速蔓延，人員因吸入有毒氣體窒息死亡 。

如今，調(diào)查報告給出了結論：火災的直接原因是顧客王慧丟棄的未熄滅煙蒂，在風勢作用下通過緊貼外墻設置的鋁塑板排風道下方縫隙，滾入了飯店違規(guī)堆放在檢修口內(nèi)的包裝紙箱等可燃垃圾中，火星迅速引燃垃圾，進而波及飯店外立面裝飾用的鋁塑板和建筑外墻聚苯乙烯保溫板，最終形成大面積立體燃燒。

這個看似偶然的起火原因，被一系列危險條件放大。事發(fā)當天，遼陽市室外風力較大，為火勢蔓延埋下隱患。而飯店緊貼外墻設置的排風道，不僅因違法改造存在設計缺陷，其采用的鋁塑板更是以普通塑料為芯材，屬于極易燃燒的違規(guī)材料。

消防救援記錄顯示，遼陽市消防救援支隊12時25分接到報警后，立即調(diào)集4個消防站、22輛消防車、85名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場，但火勢蔓延速度超過預期，12時43分明火被撲滅時，已有22人因吸入大量有毒氣體窒息死亡。

報告也提到，鋁塑板和聚苯乙烯保溫板燃燒時會產(chǎn)生高溫和劇毒氣體，加上火勢快速封閉出口，導致室內(nèi)人員逃生困難。這也印證了事發(fā)初期“易燃材料加劇傷亡”的初步判斷。

這場18分鐘的大火，看似由一個小小的煙蒂引發(fā)，實則是多重危險因素疊加后的結果。

多重防線失守

“人為”疏漏鑄成安全漏洞

調(diào)查報告指出，這是一起因飯店主體責任不落實、材料以次充好、政府監(jiān)管缺失等多重問題導致的重大生產(chǎn)安全責任事故。每一道安全防線的失守，都為火災的發(fā)生和蔓延埋下隱患。

飯店經(jīng)營者的漠視是直接原因之一。這家飯店違法改造擴建外立面，還使用以普通塑料為芯材的鋁塑板。這種材料在消防實驗中，點燃后短時間內(nèi)溫度就能升至530℃以上，還會產(chǎn)生一氧化碳等有毒氣體。

同時，店家不僅在排風道檢修口內(nèi)違規(guī)堆放可燃垃圾，還忽視消防設施維護，導致火災發(fā)生時，滅火器等設備無法正常使用，錯過了最佳的初期處置時機。

此外，飯店外墻保溫材料被查實“以次充好”，不合格的聚苯乙烯保溫板遇火即燃，成為火勢蔓延的“助燃劑”。

監(jiān)管部門的“自我設限”則為隱患開了“方便之門”。調(diào)查報告指出，住建、自然資源、商務、消防等部門不同程度存在“只管合法、不管非法”的問題。飯店的違法改造擴建、違規(guī)使用易燃裝修材料、消防設施不達標等問題，并非一朝一夕形成，但相關部門未能及時發(fā)現(xiàn)和制止。

事實上，從飯店裝修改造到日常經(jīng)營，多個監(jiān)管環(huán)節(jié)的缺位，使得本應堵塞的安全漏洞被放過，最終讓小隱患演變成大事故。

值得注意的是，初期火災處置不力也加劇了傷亡后果。根據(jù)火災處置流程，初期火災的有效撲救能極大降低損失，但由于飯店工作人員缺乏專業(yè)的應急處置培訓，面對突發(fā)火情時手足無措，未能利用初期窗口控制火勢。同時，室內(nèi)家具和裝修材料多為易燃材質(zhì)，加上事發(fā)時風力較大，進一步加速了火勢蔓延和有毒氣體擴散，導致人員短時間內(nèi)大量傷亡。

生命代價敲響警鐘

背后是多個家庭之痛

調(diào)查報告的公布，伴隨著追責問責的結果。

報告提到，丟棄煙蒂引發(fā)火災的顧客王慧已在火災中死亡，不予追究刑事責任。三里廚娘飯店4名主要經(jīng)營人員，以及曾負責該飯店裝修等工作的4人，被司法機關采取強制措施。

遼寧省紀委監(jiān)委同步成立的追責問責審查調(diào)查組，依規(guī)依紀依法對40名負有責任的公職人員進行嚴肅追責問責。

這一處理結果釋放出一個信號：安全生產(chǎn)責任重于泰山，無論是企業(yè)經(jīng)營者還是監(jiān)管者，只要失職失責，就會付出代價。

這場大火留下的，不僅是處罰決定，更是對全社會的警示。山東大學社會學教授王忠武認為，這起事故暴露的核心問題是安全生產(chǎn)責任“空心化”，企業(yè)“只顧發(fā)展、不管安全”，將經(jīng)濟效益置于安全之上。監(jiān)管部門“自我設限、履職缺位”，未能形成全鏈條監(jiān)管。公眾安全意識淡薄，隨意丟棄未熄滅煙蒂等危險行為時有發(fā)生，這些因素共同構成了事故發(fā)生的“溫床”。

“違法改造、違規(guī)使用易燃材料、損壞消防設施，這些行為看似節(jié)省了成本，實則是在拿生命賭運氣。”王忠武稱，企業(yè)必須遵守消防法規(guī)和建筑安全標準，把“安全第一”落到實處，而不是掛在墻上、說在嘴上。而對于監(jiān)管部門來說，要對隱患“零容忍”，真正做到防患于未然�！氨O(jiān)管不能有盲區(qū)，更不能有縫隙，必須織密安全網(wǎng)，讓違法違規(guī)行為無處遁形。”王忠武說。

遼陽火災是一面鏡子，照見了安全生產(chǎn)領域的薄弱環(huán)節(jié)。22條逝去的生命，40名被追責的公職人員，8名即將面臨司法審判的關聯(lián)者，這些數(shù)字背后是多個家庭的傷痛。唯有真正吸取教訓，把安全生產(chǎn)責任落到實處，把安全隱患排查到位，才能不讓類似的悲劇再次上演。

新聞線索報料通道：應用市場下載“齊魯壹點”APP，或搜索微信小程序“齊魯壹點”，全省800位記者在線等你來報料！