12月30日，河北省消防救援總隊網站發(fā)布《河北承德國恩老年公寓“4·8”重大火災事故調查報告》。

報告全文：河北承德國恩老年公寓“4·8”重大火災事故調查報告.pdf

涉及消防技術服務活動，調查報告顯示：

事故發(fā)生時，自動噴水滅火系統(tǒng)的三樓噴淋管網控制閥門處于關閉狀態(tài)，該層噴淋未發(fā)揮作用。

1、消防設施檢測

偽造河北京港消防技術檢測服務有限公司印章，偽造注冊消防工程師印章，用于出具檢測報告；

2、消防設施維保

偽造河北和祥消防安全檢測技術服務有限公司印章簽訂合同，以此開展消防設施維?；顒樱?/p>

3、執(zhí)業(yè)人員未依法獲取相應資格

蘇新春作為項目負責人無注冊消防工程師資格，雇用無資格人員開展消防設施檢測、維?；顒?。

以下是火災事故調查報告有關消防設施檢測、維保相關內容：

報告顯示，2025年4月8日21時15分許，河北省承德市隆化縣國恩老年公寓發(fā)生重大火災事故，造成20人死亡（其中失能老人19人、護工1人），直接經濟損失1274.8萬元。

調查認定：這起事故是一起因老年公寓消防安全主體責任不落實，違規(guī)使用不合格移動插排，違法違規(guī)建設、裝修改建，違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板，安全隱患長期存在，初期火災應急處置不力，屬地黨委、政府及有關部門履職不到位導致的重大生產安全責任事故。

一、基本情況

1、起火建筑基本情況

涉事建筑為國恩老年公寓6號樓（原隆泉米業(yè)南區(qū)綜合樓），三層磚混結構，實測長33.7m、寬9.7m、檐高9.7m、面積980.67㎡，屋脊頂點距地面11.2m（如下圖）。

涉事建筑三樓設有8個居室（如下圖）。

涉事建筑三樓屋頂采用輕鋼龍骨、木龍骨、木檁條、石膏板吊頂，屋面采用聚苯乙烯夾芯彩鋼板 （如下圖）。

2、建筑消防設施情況

涉事建筑設有火災自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內消火栓系統(tǒng)。

2018年7月至事發(fā)，先后有3家消防設施檢測公司、2家消防設施維保公司為國恩老年公寓開展消防設施維保檢測服務。2024年8月12日，隆化縣消防救援大隊對國恩老年公寓檢查時，涉事建筑三樓末端試水裝置進行放水試驗，系統(tǒng)管網正常有效。

2024年9月至事發(fā)，蘇新春以河北和祥消防安 全檢測技術服務有限公司名義承攬國恩老年公寓消防設施維保工作。事故發(fā)生時，涉事建筑三樓噴淋管網控制閥門處于關閉狀態(tài)，該層噴淋未發(fā)揮作用。

3、建筑消防設施檢測、維保相關人員情況

蘇新春，男，51歲，冒用他人公司名義組織蘇平軍、李記、袁超杰三名無資質人員自2024年9月起承攬國恩老年公寓消防設施檢測、維保工作。

二、事故直接原因分析

經調查詢問、視頻分析、現場勘驗、檢驗鑒定、調查實驗等，排除相關因素，認定事故直接原因是：國恩老年公寓6號樓302房間西北側，與電動防褥瘡氣床墊相連的移動插排電源線短路，引燃周圍衣物等可燃物，進而引燃室內衣柜、電視機、床上用品，高溫煙氣進入吊頂后快速向其他房間蔓延成災。

國恩老年公寓涉事建筑違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板屋頂和木龍骨、木檁條，房間吊頂、走道隔墻達不到耐火極限要求，火災發(fā)現遲、報警晚、初期處置不力，三樓自動噴水滅火系統(tǒng)未有效發(fā)揮作用，是造成火災蔓延擴大和人員死亡的重要原因。

三、涉事的消防技術服務人員

蘇新春

偽造河北京港消防技術檢測服務有限公司印章和注冊消防工程師印章用于出具消防設施檢測報告；偽造河北和祥消防安全檢測技術服務有限公司印章與國恩老年公寓簽訂合同，開展維?；顒?。蘇新春作為項目負責人無注冊消防工程師資格，雇用無資格人員開展消防設施維保工作，未能保持自動噴水滅火系統(tǒng)完好有效。

四、相關責任處理

1、有關消防技術服務活動

消防救援大隊：對消防檢測、維保服務從業(yè)活動監(jiān)管不嚴，對維保人員未取得相關資格從事消防設施維修保養(yǎng)工作問題失察。

2、有關技術服務活動相關人員

為國恩老年公寓提供消防維保服務的蘇新春、蘇平軍，為蘇新春制作假章的楊夢達、吳迪。

本次事故有關單位及責任人員等21人，因涉嫌犯罪被移送司法機關，其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌偽造公司印章罪，2人涉嫌生產、銷售不符合安全標準產品罪，已被司法機關批準逮捕，8人被取保候審。

來源：河北省消防救援總隊官網