記者丨林漢垚 實(shí)習(xí)生徐若萱 編輯丨曾芳

2025年12月22日，在浙江寧波召開的“2025年全國長期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)”上，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻明確表示，“十五五”時(shí)期，長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）制度將從試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面建制。

歷經(jīng)9年、覆蓋49個(gè)城市的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)探索正式步入收官階段。

作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的核心制度安排，長護(hù)險(xiǎn)被業(yè)內(nèi)稱為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育之后的“社保第六險(xiǎn)”。

國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2025年末，長護(hù)險(xiǎn)制度已覆蓋近3億人，累計(jì)惠及超330萬失能群眾，基金支出超千億元。

統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)破解碎片化試點(diǎn)困局

長護(hù)險(xiǎn)旨在為長期失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。自2016年啟動(dòng)試點(diǎn)以來，該制度雖然緩解了“一人失能，全家失衡”的困境，但“碎片化”問題始終制約其在全國推廣。

試點(diǎn)期間，各地根據(jù)實(shí)際情況探索形成了多樣化的實(shí)施方案，相關(guān)籌資標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付范圍差異較大。這種模式在制度初創(chuàng)期起到了快速啟動(dòng)的作用，但隨著覆蓋范圍的擴(kuò)大，其內(nèi)在的不可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)日益顯現(xiàn)。

以籌資為例，目前的試點(diǎn)城市中，籌資機(jī)制主要分為定額籌資、定比籌資以及定比與定額相結(jié)合三種模式。

然而，無論是哪種模式，絕大部分資金仍來源于醫(yī)保基金。例如，北京城鎮(zhèn)職工籌資由單位和個(gè)人分擔(dān)，單位繳費(fèi)部分實(shí)則由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，試點(diǎn)期間長護(hù)險(xiǎn)籌資主要依賴醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和地方財(cái)政補(bǔ)貼。

這種模式存在三大顯著風(fēng)險(xiǎn)：一是“碎片化”導(dǎo)致地區(qū)負(fù)擔(dān)不均，削弱制度公平性；二是可持續(xù)性不足，過度依賴單一籌資來源易受人口老齡化沖擊；三是責(zé)任主體模糊，個(gè)人與企業(yè)繳費(fèi)機(jī)制未健全，長期可能引發(fā)財(cái)務(wù)壓力。

數(shù)據(jù)佐證了改革的緊迫性。華福證券研報(bào)顯示，失能的發(fā)生率與年齡高度相關(guān)。2025年全國預(yù)計(jì)失能人群3400萬人，而到2050年，這一數(shù)字預(yù)計(jì)將增至6200萬人。

龐大的失能群體意味著巨大的資金需求。按人均2.17萬元/年的護(hù)理支出測(cè)算，若按照1%增速增長，屆時(shí)相關(guān)長期護(hù)理支出將達(dá)到1.7萬億元。僅靠現(xiàn)有的醫(yī)保基金結(jié)余，難以支撐如此龐大的剛性支出。

因此，龍格認(rèn)為，規(guī)范化籌資必須建立多元、穩(wěn)定的渠道，以應(yīng)對(duì)全國鋪開后的基金平衡挑戰(zhàn)。

除籌資外，失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一同樣迫在眉睫。作為長護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行的“守門人”，失能評(píng)定結(jié)果直接決定參保人能否獲得服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)期間，不同地區(qū)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的差異導(dǎo)致了事實(shí)上的“福利洼地”。

此次國家醫(yī)保局明確提出，在制度落地過程中，將實(shí)行籌資、待遇、支付等政策標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范統(tǒng)一，夯實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度高質(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展根基。

2025年下半年，國家醫(yī)保局就“長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化與應(yīng)用研究”設(shè)置課題，旨在引入更可量化、可追溯的評(píng)估要素，推動(dòng)評(píng)估結(jié)果在全國范圍內(nèi)的互認(rèn)。

與之配套，《國家長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）》《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理文書（2026年版）》也分別于2025年9月和12月相繼印發(fā)。

北京群暢健康管理應(yīng)用技術(shù)研究院研究員袁野在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)指出，建立全國政策性長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)范體系，對(duì)保險(xiǎn)公司高質(zhì)量、高效率開展長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

這對(duì)保險(xiǎn)公司開展對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理、對(duì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量控制、節(jié)約信息系統(tǒng)平臺(tái)開發(fā)成本以及開展精細(xì)化業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)等方面，都有重要意義。

袁野進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)體系的建立為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的研發(fā)提供了基線，為保險(xiǎn)行業(yè)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場監(jiān)管、差異化市場競爭，以及保險(xiǎn)行業(yè)與老年醫(yī)療健康養(yǎng)老生態(tài)的深入合作等方面建立了整體框架。

龍格指出，國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)能促進(jìn)資源全國統(tǒng)籌，減少“福利洼地”，使長護(hù)險(xiǎn)從地方試點(diǎn)升格為國家基礎(chǔ)制度。

經(jīng)辦服務(wù)倒逼保險(xiǎn)公司提升專業(yè)能力

在長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行體系中，商業(yè)保險(xiǎn)公司扮演著“經(jīng)辦者”角色。數(shù)據(jù)顯示，人保財(cái)險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老等多家大型保險(xiǎn)公司深度參與了試點(diǎn)城市的經(jīng)辦服務(wù)。

以人保財(cái)險(xiǎn)為例，截至2025年6月末，其承辦護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目117個(gè)，覆蓋20個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的58個(gè)地市。

需要厘清的是，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦，并非直接提供護(hù)理服務(wù)，而是作為第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理、服務(wù)監(jiān)管與費(fèi)用審核。

龍格介紹，實(shí)際服務(wù)由取得資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)完成，且運(yùn)行中采取“派單制”而非“個(gè)人點(diǎn)單”，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則向中標(biāo)機(jī)構(gòu)派發(fā)任務(wù)。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，目前的經(jīng)辦業(yè)務(wù)多呈現(xiàn)“保本微利”狀態(tài)。隨著“全面建制”的推進(jìn)，監(jiān)管考核或?qū)⒏訃?yán)格。

針對(duì)未來保險(xiǎn)公司的盈利模式轉(zhuǎn)型，袁野分析稱，政策性長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施是社商協(xié)同類業(yè)務(wù)的一種重要類型。本身作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長護(hù)險(xiǎn)并不存在盈利空間，但會(huì)在失能評(píng)估體系、服務(wù)提供體系和評(píng)價(jià)體系的建立與運(yùn)行過程中，積累專業(yè)數(shù)據(jù)與管理經(jīng)驗(yàn)，為經(jīng)辦業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的協(xié)同提供基礎(chǔ)。

政策標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一也將對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦業(yè)務(wù)造成影響。龍格認(rèn)為，這不僅推動(dòng)保險(xiǎn)公司從被動(dòng)的經(jīng)辦服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的產(chǎn)品創(chuàng)新，更在合規(guī)性與專業(yè)性上提出了更高要求。

面對(duì)挑戰(zhàn)，頭部保險(xiǎn)公司已開始加速探索“經(jīng)辦+科技”模式。

泰康養(yǎng)老推出“泰照護(hù)”方案，集成智能手環(huán)、毫米波雷達(dá)等設(shè)備，結(jié)合AI算法實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管；中國人壽溫州分公司開發(fā)“長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)”并接入“浙里辦”，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)全流程線上化。

這些舉措不僅響應(yīng)了國家對(duì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的要求，更有效降低了運(yùn)營成本。

對(duì)此，龍格指出，保險(xiǎn)公司的盈利模式將發(fā)生轉(zhuǎn)變：從“保本微利”經(jīng)辦轉(zhuǎn)向價(jià)值創(chuàng)造。

這包括通過數(shù)字化提升運(yùn)營效率，開發(fā)增值服務(wù)如預(yù)防護(hù)理或健康管理，投資護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈獲取長期回報(bào)。未來盈利保險(xiǎn)公司依賴服務(wù)整合、數(shù)據(jù)應(yīng)用和可持續(xù)客戶關(guān)系，而非單純規(guī)模擴(kuò)張。

展望“十五五”，袁野認(rèn)為失能風(fēng)險(xiǎn)管理體系的不足，是影響長護(hù)險(xiǎn)全面實(shí)施的另外一個(gè)主要因素。他指出，在社區(qū)康復(fù)和照護(hù)體系不健全的現(xiàn)狀下，老年人在院后風(fēng)險(xiǎn)窗口期的二次入院和失能失智風(fēng)險(xiǎn)加大。

“風(fēng)險(xiǎn)減量機(jī)制的建立是長護(hù)險(xiǎn)高質(zhì)量實(shí)施的重要標(biāo)志，這需要醫(yī)療衛(wèi)生、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的三方協(xié)同?！痹罢f。

布局康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)鏈拓展商保增量空間

長護(hù)險(xiǎn)全面建制還可通過支付端的穩(wěn)定資金流，倒逼供給側(cè)的產(chǎn)業(yè)升級(jí)，為商業(yè)保險(xiǎn)打開增量空間。

《2025養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查研究報(bào)告》預(yù)測(cè)，未來五年，我國照護(hù)依賴人口將增至4000萬以上，護(hù)理員缺口超500萬，供需缺口巨大，“有錢買不到服務(wù)”的矛盾將日益凸顯。

國家醫(yī)保局的政策導(dǎo)向明確支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)差異化的補(bǔ)充產(chǎn)品。

龍格指出，未來的多層次長期護(hù)理保障體系應(yīng)以政策性長護(hù)險(xiǎn)為主體，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充。商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)可瞄準(zhǔn)社保覆蓋不到的盲區(qū)進(jìn)行補(bǔ)位，如中度失能失智人群、短期康復(fù)護(hù)理需求以及高凈值人群的特需化護(hù)理。

在袁野看來，國家長護(hù)險(xiǎn)堅(jiān)持“保基本、廣覆蓋”原則，這為商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。他建議，保險(xiǎn)行業(yè)在解決供需矛盾中，應(yīng)著重從以下三個(gè)維度進(jìn)行補(bǔ)位：

首先是保障人群的擴(kuò)展。袁野指出，國家長護(hù)險(xiǎn)目前主要保障重度失能人員，商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)可以瞄準(zhǔn)中度失能及失智人群——現(xiàn)有制度尚未將中度失能人員普遍納入，而失智群體更是被明確提及處于保障盲區(qū)。商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)可以開發(fā)針對(duì)這部分人群的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和專屬產(chǎn)品。

其次是提升保障內(nèi)容與水平。袁野建議，商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)可以提供更高的日額或月額補(bǔ)貼，覆蓋更優(yōu)質(zhì)的機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用或更頻繁的上門服務(wù)險(xiǎn)。

同時(shí)，除了協(xié)議內(nèi)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，可支持客戶自主選擇符合資質(zhì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，或提供“服務(wù)+現(xiàn)金”的混合支付方式，增加客戶自主權(quán)。

最后是滿足高端與個(gè)性化需求。商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)可對(duì)接高端養(yǎng)老社區(qū)、提供一對(duì)一的專業(yè)護(hù)士護(hù)理、國內(nèi)外療養(yǎng)度假式護(hù)理等，滿足多層次、多樣化的護(hù)理需求。

展望“十五五”，隨著長護(hù)險(xiǎn)邁向全民覆蓋，保險(xiǎn)行業(yè)將不僅是支付方，更是康養(yǎng)生態(tài)的建設(shè)者。

龍格建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)發(fā)揮資本和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，投資建設(shè)護(hù)理設(shè)施；培訓(xùn)專業(yè)人才；創(chuàng)新“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式（如居家護(hù)理網(wǎng)絡(luò)）；利用數(shù)據(jù)優(yōu)化資源匹配，從支付方轉(zhuǎn)向服務(wù)整合者，緩解結(jié)構(gòu)性矛盾，在解決“有錢買不到服務(wù)”的社會(huì)痛點(diǎn)中，尋找新的增長極。

SFC

出品丨21財(cái)經(jīng)客戶端 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

編輯丨黎雨桐 見習(xí)編輯林芊蔚

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